1、女性，46岁。间断喘息5年，发热、咳嗽、咳痰伴喘息加重3天。
患者5年前受凉后出现流涕、干咳，后出现喘息，间断发作。曾行“支气管舒张试验”呈阳性，不规律使用“吸入激素、沙丁胺醇”治疗，症状控制欠满意。每年均有发作，多在秋季，持续3～4周，使用“吸入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解。3天前无明显诱因出现发热，伴咳嗽、咳少量*痰，喘息加重，凌晨常憋醒，需多次吸入“沙丁胺醇”后症状方缓解。发病以来，精神、食欲可，大小便正常。患“过敏性鼻炎”7年，发作时服用“抗过敏药”症状可改善。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。查体∶T37.6℃，P95次/分，R25次/分，BP/80mmHg。神志清楚，皮肤黏膜未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，呼气相延长，双肺可闻及较多哮鸣音。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。
实验室检查∶血常规∶Hbg/L，WBC8.5×/L，N0.88，PI×/L。胸部X线片∶右下肺少许斑片状阴影。
初步诊断:
支气管哮喘（3分）
右下肺炎（仅答“肺炎”得0.5分）（1分）
鉴别诊断：
慢性阻塞性肺疾病;心力衰竭;变态反应性肺浸润
进一步检查：
①动脉血气分析
②外周血嗜酸性粒细胞分类+计数、血IgE
③痰病原学检查（细菌培养+药敏试验）
④血生化（肝肾功能、血糖、电解质）
⑤症状控制后复查肺功能
⑥症状控制后行皮肤过敏原试验
治疗原则：
①休息、吸氧、止咳、祛痰②口服或静脉点滴糖皮质激素
③联合使用支气管舒张剂④抗感染治疗⑥必要时机械通气治疗。
2.男性，54岁。反复咳嗽、咳痰10年，气短2年。再发伴发热6天。
患者10年前始出现阵发性咳嗽、咳*白色黏痰，偶痰中带血丝。经减少吸烟量及对症治疗后症状减轻。此后上述症状于受凉、劳累后反复发作，体位变换时咳痰较多。医院行胸部X线片检查示“肺纹理增粗、紊乱”。2年前逐渐出现活动后气短。6天前受凉后再发咳嗽、咳*色脓痰。量约~ml/d，伴明显气短，发热，体温38.6℃，无咯血、胸痛，自服“阿莫西林”无明显效果。发病睡眠欠佳，近2个月体重下降约2kg。吸烟26年，30支/日。否认传染病接触史，无遗传病家族史。
查体∶T38.5℃，P80次/分，R22次/分，BP/86mmHg。体形消瘦，口唇无发绀。胸廓略呈桶状，双侧肋间隙增宽，触觉语颤稍弱，呼吸音减弱，双下肺可闻及中量中细湿啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。可见杵状指，双下肢无水肿。
实验室检查∶血常规Hbg/L，RBC4.5×/L，WBC11.9×/L，N0.88，
PI×/L。血糖、电解质、肝肾功能正常。
胸部CT∶双下肺多发大小不等薄壁囊腔，周围可见斑片状渗出性病变，边缘不清，肺门及纵膈未见异常。
初步诊断：
①双侧支气管扩张;②双下肺肺炎
鉴别诊断：
①慢性阻塞性肺疾病
②肺结核
③先天性肺囊肿
④支气管肺癌
进一步检查：
①痰培养+药敏试验，痰细胞学检查②痰涂片抗酸染色、PPD试验
③动脉血气分析检查④肺功能测定（病情稳定后）⑤必要时支气管镜检查
治疗原则：
①休息、吸氧、止咳、祛痰、营养支持②广谱抗生素抗感染治疗
③支气管舒张剂④戒烟、健康教育
3.男性，30岁。发热伴咳嗽、咳痰5天。呼吸困难1天。
患者5天前受凉后出现发热，最高体温38.8℃，伴寒战、咳嗽、咳痰，痰为少量*色黏痰，无臭味，无咯血、胸痛。1天来活动后出现呼吸困难。自服“感冒药”治疗无好转。发病以来精神、饮食正常，大小便正常。既往体健，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。
查体∶T38.6℃，P95次/分，R22次/分，BP/75mmg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无*染，右下肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音，双肺未闻及干、湿啰音，心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。实验室检查∶血常规Hbg/L，WBC14.5×/L，杆状核，N0.85，PIt×/L。动脉血气分析∶pH7.47，PaCOmmHg，PaOmmHg，HCO.5mmol/L.
胸部X线片∶右肺下野大片状致密影，未见空洞及胸腔积液征象。
初步诊断:
右下肺肺炎;Ⅰ型呼吸衰竭
鉴别诊断:
肺脓肿，肺结该
进一步检查:
①血电解质、血糖、肝肾功能
②痰培养+药敏试验，血培养+药敏试验
③痰涂片抗酸染色，PPD试验
④必要时胸部CT检查⑤必要时支气管镜检查
治疗原则：
①休息、退热、止咳、祛痰②吸氧治疗原则
③广谱抗菌药物抗感染治疗④必要时机械通气
4.男性，35岁。咳嗽、发热1个月。
患者1个月来无明显诱因出现咳嗽，咳少量白黏痰，偶有痰中带血，伴发热，体温37.6-38℃，以下午为著，无畏寒、寒战，无胸痛、呼吸困难，曾自服“阿莫西林”治疗1周，无明显好转。发病以来食欲差，大小便正常，体重下降约5kg，睡眠尚可。吸烟10余年，无遗传病家族史。查体∶T37.6℃，P80次/分，R18次/分，BP/70mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无*染。双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾助下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。
辅助∶Hbg/L，WBC7.5×/L，N0.65，L0.34，PI×/L,ESR69mm/h。胸部双线片如下图。
初步诊断：
左上肺结核（仅答“肺结核”得3分）（4分）
鉴别诊断：
①肺脓肿;②肺炎;③肺癌;④肺部真菌感染
进一步检查：
①血电解质、血糖、肝肾功能
②痰培养+药敏试验、痰涂片找真菌
③痰涂片抗酸染色、PPD试验
④痰脱落细胞学检查、血清肿瘤标志物
⑤必要时胸部CT检查
⑥必要时支气管镜检查
治疗原则：
①休息、加强营养②止咳、退热等对症治疗
③抗结核治疗（早期、规律、全程、适量、联合）（仅答“抗结核治疗”得1分（2分）
5.男性，56岁，突发右侧胸痛伴咳嗽、憋气3小时。
患者3小时前突发右侧胸痛伴咳嗽、憋气，为持续性胸痛，于吸气时稍加重。咳嗽，无痰，感呼吸困难。发病后含化硝酸甘油无级解。无畏寒、发热。发病以来精神、饮食、睡眠无异常，大小便未解。结肠癌术后化疗中，否认传染病接触史。吸烟10余年，10支/日，饮酒15年，每日饮白酒约g。父亲5年前因“肺心病”去世，母亲健在。
查体∶T37.2℃，P82次/分，R20次/分，BP/84mmHg。推送病房，神志清楚，皮肤黏膜无*染，口唇无发绀。浅表淋巴结未触及，胸廓外形正常，右下肺可闻及少许细湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率82次/分，律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进。腹平软，肝脾肋下未触及，无杆状指，双下肢无水肿。
实验室检查∶血常规∶Hbg/L，RBC4.5×/L，WBC8.5×/L，N0.76，
PIt×L。动脉血气分析∶pH7.45，PaOmmHg，PaCOmmHg.CTPA∶右下肺脉低密度充盈缺损。
初步诊断：
肺血栓栓塞症
鉴别诊断：
①急性心肌梗死;②急性左心衰竭;③心绞痛
④主动脉夹层;
⑤结肠癌肺转移
进一步检查：
①血电解质、血糖、肝肾功能、凝血全套
②血清肌钙蛋白
③血浆D-二聚体④心电图
治疗原则：
①抗凝治疗（肝素、华法林）
②溶栓治疗（重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶）
③必要时行肺动脉导管碎解和抽吸血栓④必要时肺动脉血栓摘除术
6.男性，43岁。咳嗽、咳痰半年，发热伴痰中带血10天。
患者半年前受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，初为白色黏痰，后逐渐变为*脓色痰，每日咳痰约10余次，每天量1～5ml。无畏寒、发热，无胸痛、心悸、呼吸困难，无双下肢水肿。自行口服“消炎药”后病情缓解。10天前无诱因再次咳嗽、咳*痰，同时出现痰中带血，并伴有发热，体温波动在38℃左右，为进一步诊治收入院。发病以来精神、饮食、睡眠、大小便正常，1个月来体重减轻约2kg，既往体健，否认传染病接触史。吸烟20余年，20支/日，饮酒20年，每日g。父亲2年前因肺心病去世，母亲健在。
查体∶T37.8℃，P82次/分，R20次/分，BP/84mmHg，步入病房，神志清，体型偏瘦，皮肤黏膜无*染，口唇无发绀。浅表淋巴结未触及，胸廓外形正常，右下肺叩诊呈浊音，呼吸音减低，余肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，无杵状指，双下肢无水肿。化验∶Hbg/L，RBC4.0×/L，WBC10.5×/L，N0.86，PIt×/L.
胸部X线片∶右肺门下方团块影，直径约3.5cm，边界尚清晰，周边可见毛刺，右下肺片状阴影。右侧隔肌略拾高。
初步诊断:
右侧肺癌;右下肺阻塞性肺炎
鉴别诊断:
肺结核，支气管扩张
进一步检查:
①血电解质、血糖、肝肾功能、凝血功能②血清肺癌肿瘤标志物
③痰病原学检查∶痰培养+药敏试验，痰涂片抗酸染色④支气管镜
⑤胸部CT（平扫+增强）
⑥明确肺癌诊断后应行肿瘤分期相关检查（如骨扫描、腹部CT、头颅CT或PET-CT等）
治疗原则：
①体息，止咳，祛痰
②抗感染治疗
③根据检查结果选择手术、放化疗或其他治疗。
7.男性，72岁，反复咳嗽、咳痰、喘息16年，再发伴发热1周。
患者16年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色泡沫痰，喘息。无发热、心悸。此后上述症状反复发作，多以受凉、季节变化为诱因，每年累计发病时间约3个月，经抗炎、止咳、平喘等治疗，病情可逐渐好转。1周前患者因受凉再发咳嗽，咳少量*脓痰，轻微活动后即感喘息，伴发热，体温最高39.2℃。外院血常规示WBC9.4×/L，N0.92。经抗感染治疗后，体温降至37.0-38.0℃，但其他症状缓解不明显。发病以来，精神食欲睡眠差，需高枕卧位，大小便未见异常，体重无明显变化。吸烟50余年，20支/日，无遗传病家族史。
查体∶T37.5℃，P99次/分，R24次/分，BP/80mmHg。急性病容，呼吸急促，精神差。口唇轻度发绀。桶状胸，叩诊呈过清音，呼吸音稍低，双下肺可闻及散在细湿啰音，偶闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心界无扩大，心率99次/分，律齐。各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。
检查∶血常规Hbg/L，RBC5.32×/L，WBC7.7×/L，N0.82，PIt×/L。
肝肾功能及电解质未见异常。动脉血气分析（未吸氧）∶pH，PaOmmHg，PaCOmmHg,HCO37.4mmol/L,SaO%。
初步诊断:
①COPD急性发作期（仅答“COPD”得1分）
②Ⅱ型呼吸衰竭（答“I型呼吸衰竭”不得分）
鉴别诊断：
①支气管哮喘;②支气管扩张;③左心衰竭
进一步检查：
①胸部X线片，必要时行胸部CT检查②痰、血病原学检查∶细菌培养+药敏
③ECG、UCG
④症状缓解后行肺功能检查，并复查血气分析
治疗原则:
①戒烟，避免烟步刺激
②持续低流量氧疗（答“高流量氧疗”不得分）
③静脉使用广谱抗感染药物
④联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素
⑤必要时使用无创通气或机械通气治疗
⑥对症治疗∶祛痰、止咳、营养支持
8..女性，76岁。胸部外伤后疼痛、气促、心悸1小时。
患者1小时前乘公交车起身下车时，因车辆急刹车致右前胸剧烈撞在座位硬质靠背上，随即出现胸痛、气促、心悸，急诊抬送入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病病史。无手术外伤史及药敏史。
查体∶T36.5℃，P次/分，R28次/分，BP68/42mmHg。神志清楚，烦躁，大汗，极度呼吸困难，无三凹征，睑结膜苍白，颈静脉怒张，右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，无反常呼吸，右胸壁腋前线第5、6肋有骨擦音，局部压痛明显，可见大片瘀斑，胸部和上腹部可触及握雪感，右侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音，与肝脏叩诊区域分界不清。听诊右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢活动正常，Babinski征阴性。
初步诊断:
①右侧5、6肋骨折;
②右侧张力性气胸
③右侧血胸（右侧胸腔积液）;④失血性休克
鉴别诊断:
①心脏压塞;②闭合性气胸
③多根多处肋骨骨折伴反常呼吸（连枷胸）④支气管断裂
进一步检查
①诊断性胸腔穿刺;②超声心动图;③血常规、血生化
④病情允许时，行床旁胸片、胸部超声或胸部CT检查
治疗原则：
①抗休克治疗
②立即行胸穿减压或和胸腔闭式引流
③固定胸壁、镇痛
④保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰，预防并发症
⑤使用抗生素预防感染
⑥必要时开胸探查
9..女，45岁。发热、咳嗽、咳*痰、胸闷、胸痛2周。
2周前患者淋雨后突发寒战高热，最高体温39.2℃。1天后咳嗽，咳痰，初为白色黏液痰，后转为脓性*痰。伴胸闷、胸痛。在门诊查外周血“白细胞增高”，给予“头孢噻肟钠”静脉滴注三天后体温降低，咳嗽减轻，但仍感胸闷。前天开始再次高热，咳嗽无痰，感胸闷。发病以来，精神差，睡眠不佳，食欲减退，大便正常，尿量减少。既往体健，无出凝血障碍。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体∶T39.5℃，P次/分，R25次/分，BP/80mmHg。神志清楚，精神差，气管明显左移，右肺语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音消失。心界不大，心率次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。
实验室检查∶血常规∶Hbg/L，RBC4.6×/L，WBC18.6×/L，NO.89，
PIt×/L。肝肾功能正常。胸部超∶右侧胸腔大量液性暗区。
初步诊断:
右侧脓胸（5分）（答“脓胸”得4分，答“右侧肺炎”得2分）
鉴别诊断：
①肺脓肿;②细菌性肺炎
进一步检查：
①超声定位及诊断性穿刺
②若抽出脓液，应行细菌培养+药敏试验
③血培养，肝肾功能，电解质
④血CRP测定
⑤必要时胸部CT检查
治疗原则：
①应用广谱抗生素，必要时根据药敏试验更换抗生素
②行右侧胸腔穿刺引流或胸腔闭式引流术
③对症治疗∶降温，吸氧，镇咳，祛痰
10.男性，47岁。跌倒后右胸疼痛2小时，心慌、乏力1小时。
2小时前患者洗澡时滑倒，右侧季肋部撞在浴缸边缘，撞伤时感觉局部有“咔嚓”声，剧烈疼痛，严重影响呼吸。休息1小时疼痛不缓解，逐渐出现心慌、乏力、头晕，眼前发黑，憋气。患者受伤后无晕厥，无意识不清，伤后未进食，未排大小便，身体其他部位没有受伤。既往体健。
查体∶T37.2℃，P次/分，R25次/分，BP/60mmlg。右侧弯腰前屈被动体位，气管居中，右侧季肋部皮肤轻度挫伤，局部可见腋前线至腋后线第7-8肋骨区域面积3cm×3cm皮下瘀血。胸廓挤压试验阳性，可闻及骨摩擦音，无皮下气肿，右下胸部叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱，其他各区域叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。
实验室检查∶血常规∶Hbg/L，RBC4.0×/L，WBC11.6×/L，分类正常，Plt×/L。肝肾功能正常，出凝血功能正常。
胸部正侧位X线片∶右侧第8肋骨骨折伴错位，右下肺外高内低致密影。胸部CT平扫∶右侧第8肋骨骨折伴错位，胸腔下部可见弧形致密影。
初步诊断：
①右侧第八肋肋骨骨折
②右侧血胸
③右胸壁软组织挫伤
鉴别诊断：
①肺挫伤;②腹部闭合性损伤
进一步检查：
①右侧胸腔积液超声定位及诊断性穿刺
②腹部B超
治疗原则：
①胸部包扎固定②对症治疗∶吸氧，镇痛
③行右侧胸腔穿刺引流或胸腔闭式引流术
④必要时开胸手术探查
⑤应用抗生素预防感染
11..男性，67岁。突发心悸伴气促5小时。
患者5小时前用力大便时突发心悸、气促，无胸痛，无咳嗽、咯血，送来急诊。既往有“急性广泛前壁心肌梗死”2年，保守治疗。否认糖尿病病史。吸烟40年，每天30/支。无遗传病家族史。
查体∶T36℃，P96次/分，R24次/分，BP/66mmg。神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外2cm处，心率次/分，心律绝对不齐，未闻及心脏杂音。腹平坦，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。
实验室检查∶入院后急查CKU/L，CK-MB18U/L。
正常值∶肌酸激酶（CK）男∶50～，女26～，CK-MB5%
初步诊断:
①急性左心衰竭
②冠心病，陈旧广泛前壁心梗，心脏扩大
③快速心房颤动
鉴别诊断：
①心绞痛
②主动脉夹层
③急性肺栓塞
④支气管哮喘
进一步检查
①BNP（脑钠肽）②心电图
③血常规，动脉血气分析，血糖，肝、肾功能，血脂④胸部X线片，超声心动图
治疗原则：
①坐位，双腿下垂，吸氧，控制液体入量②应用吗啡③应用快速利尿剂
④应用血管扩张剂⑤应用洋地*类药物⑥冠心病二级预防
12..男性，35岁。反复发作心悸5年，再发半小时。
患者5年前开始多次于运动中出现心悸，呈突发突止，持续约1小时，无胸痛、大汗、黑朦、晕厥，症状可自行终止。近期上述症状发作频繁，半小时前再发心悸，为进一步治疗入院。发病以来，食欲良好，睡眠尚可，大小便正常，体重无变化。无高血压病史，无药物过敏史及手术、外伤史，吸烟10年，5-10支/日。无类似疾病家族史。
查体∶T36.2℃，P次/分，R22次/分，BP/70mmHg。神志清楚，口唇无发绀。双肺未闻及干、湿啰音。心界不大，心率16次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。发作时心电图如下:
初步诊断：
阵发性室上性心动过速（仅答“心动过速”得2分）4分
鉴别诊断：
阵发性房颤;窦性心动过速;心房扑动2∶1传导
进一步检查：
①血电解质、肝肾功能、血脂、血糖检查②超声心动图检查
③24小时动态心电图检查④心脏电生理检查
治疗原则：
①急性发作时可尝试刺激迷走神经方法
（Valsalva动作、诱导恶心等）终止心动过速
②药物终止发作③必要时行射频消融术
13..男性，65岁。发作性胸痛3天，加重4小时。
患者3天前劳累后出现发作性心前区钝痛，放射至颈部和左上臂，持续5～10分钟，舌下含化硝酸甘油片后可自行缓解，未就诊。4小时前上述症状加重，呈压榨性剧痛，伴胸闷、心悸、恶心，无呕吐，含硝酸甘油2片后无缓解，遂送来急诊。患病以来无发热及咯血，大小便正常。既往无高血压及糖尿病病史。吸烟史40年，约20支/天。
查体∶T36.7℃，P58次/分，R18次/分，BP/70mmHg。神志清楚，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率58次/分，心律不齐，心音减弱，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅检∶cTnT1.0ng/ml（正常0.05ng/ml）。HDL-C0.53，LDL-C1.9mmolL。心电图∶窦性心律，PR间期固定，部分P波后无QRS波群，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见病理性Q波及ST段呈弓背向上抬高。
HDL-C0.94~2.0mmol/L,LDL-C2.07~3.12mmol/L
初步诊断:
①冠心病，急性下壁心肌梗死;②Ⅱ度房室传导阻
③心功能I级（Killip分级）;④血脂代谢异常
鉴别诊断:
①不稳定型心绞痛;②急性肺栓塞;③主动脉夹层;
④急性心包炎;⑤急腹症
进一步检查:
①动态监测心电图、心肌坏死标记物②血常规、凝血功能、血生化检查
③血气分析及胸部双线片④超声心动图及动态心电图
⑤腹部B超
治疗原则:
①一般治疗∶绝对卧床，吸氧，心电监护，低脂饮食
②解除疼痛∶如使用吗啡、哌替啶等
③使用抗凝及抗血小板聚集药物
④再灌注治疗
⑤处理并发症及冠心病的二级预防
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