律师介绍
原创汪宗*医生
据统计，高血压患者能坚持规律服药并能控制血压者为16.8%，长期高血压会导致心、脑、肾、血管、眼底等并发症，是脑卒中、冠心病的主要危险因素，具有较高的致死率和致残率。在治疗方面：一、要强调非药物治疗重要性；二、应尽早应用降压药物把血压控制达标。有些患者长期高血压不治疗，有些患者长时间只服药不测量血压，有些患者不遵医嘱服药，有些患者跟风吃药：别人吃什么药他就吃什么药，别人说什么药好，他就吃什么药，甚至是受到小广告的诱导只吃保健品而非正规的降压药，造成血压忽高忽低以及产生一些不必要的不良反应和并发症，这些不正确的认识和做法所造成的危害往往会超过高血压病本身。因此，掌握高血压的治疗原则非常重要，可指导患者合理用药、安全用药具，使高血压患者放心用药
一、高血压的非药物治疗：主要是指导患者调整生活方式
虽然生活方式的调整不能完全控制高血压，但是对于轻度高血压的逆转，对于阻止高血压的进一步发展、加重，对于减少使用降压药种类与用量是非常有帮助的。改善生活方式适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的高血压患者：
1、控制体重：把体重控制在理想范围，降低超重或肥胖患者的体重对改善膜岛素抵抗、改善糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有帮助；2、饮食控制：所有高血压患者均应低盐、低脂饮食：盐的摄入量6g/d，同时要少吃动物内脏、油脂、油炸食品，少吃动物的皮；多吃高纤维、高钾、高钙、高镁的食物，多食蔬菜、水果，控制每日摄入的总能量。建议戒烟戒酒；3、增加运动：平时增加运动，以有氧运动为主，运动要循序渐进，适当运动有利于减轻体重和改善膜岛素抵抗，提高心血管适应调节能力，稳定血压水平。有研究显示：练习八段锦对高血压有着明显的辅助治疗作用。
4、保持积极、乐观、健康向上的良好心态。
二、高血压药物治疗原则：1、所有降压药均需从小剂量开始绝大多数高血压患者需要长期，乃至终身服用降压药。小剂量开始有助于让机体对药物有个使用过程，避免首剂效应，减少不良反应，也有助于观察治疗效果，以便寻找到最佳有效剂量，如果降压效果不理想，可逐步增加剂量，尽量以最小的剂量达到最佳的效果以便减少药物剂量、减少副作用。2、优先选择半衰期长的长效降压药为了平稳、有效控制血，尽量使用1天1次，就能24小时平稳降压的长效制剂，以有效控制全天血压与晨峰血压，更有效地预防猝死、卒中和心肌梗死等心血管事件。3、对高血压患者尽快启动药物治疗：为了有效预防各种并发症，除能有效实施生活方式调整的一级高血压患者外，其他高血压患者都应尽快启动药物治疗，尽快控制血压达标；有效实施生活方式调整达3个月的一级高血压患者，如果血压仍不能达标，也建议尽快启动降压治疗。
4、高血压的治疗多主张：多种药物合理的联合治疗
降压药物小剂量联合能够通过不同降压机制间的互补作用，而获得降压疗效的叠加，不良反应的减少，对机体保护作用的增加。对于中、重度高血压多主张起始治疗的时候就开始两种药物小剂量联合治疗，2~4周不能达标者可适当调整剂量，必要是再增加一种降压药。5、要选择能够有效降压同时兼具心、脑、肾保护作用的降压药：目前高血压患者治疗的获益：一方面来自于血压水平降低的本身，一方面来自于药物的保护，其中以血压水平的降低获益最多，药物的保护作用也不能忽视。因此，降压治疗首先要能够很好地控制血压，其次所选的药物要能够对心、脑、肾等靶器官能起到保护作用6、高血压的治疗应根据患者具体情况的不同而制定：个体化的治疗方案医生应根据患者的年龄、体型、血压升高类型、血压升高幅度、有无高血压晨峰现象、有无并发症或并存的疾病、有无夜间高血压，是否盐敏感性高血压、文化水平、经济状况等等因素制定个体化的降压方案。三、合理选择临床常用的五大类降压药物
1利尿药：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂3大类；其中噻嗪类最常用，主要有氢氯噻嗪、吲达帕胺、氯噻酮；利尿剂的降压作用起效较平稳、缓慢，作用持久，服药2～3周后达高峰，适用于轻、中度高血压，在盐敏感性高血压、肥胖型高血压、更年期女性和老年人高血压有较强降压作用；利尿剂能增强其它降压药的疗效，可以同其他降压药联合使用。噻嗪类利尿剂的主要副作用是：低血钾症和和对血脂、血糖、血尿酸代谢的影响，但往往是发生在较大剂量的时；目前用于降压的时候主要是推荐小剂量应用，比如氢氯噻嗪：每天剂量为6.25mg到25mg。不良反应明显减少，主要是乏力、尿量增多，但痛风患者禁用。在使用螺内酯、依普利酮等保钾利尿剂时，可引起高血钾，不宜与普利类降压药或沙坦类合用，肾功能不全者禁用。呋塞米、托拉塞米等袢利尿剂主要用于肾功能不全时。2β-受体阻滞剂：常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔、拉贝洛尔，降压作用强，起效快，适用于各种不同严重程度的高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛、甲亢、伴有明显焦虑的高血压患者，对老年人高血压疗效相对较差。临床上治疗高血压宜使用美托洛尔、比索洛尔等选择性β1受体阻滞剂或者是卡维地洛等兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂，并使用能有效减慢心率的相对较高剂量。β受体阻滞剂对窦房结、心肌收缩力、房室节均有抑制作用，且加重气道阻力，因此急性心力衰竭、窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、支气管哮喘和外周血管病患者禁用。3钙通道阻滞剂：又称钙拮抗剂，钙拮抗剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，二氢吡啶类当中以硝苯地平为代表：常用的长效制剂有硝苯地平控释片、非洛地平缓释片、氨氯地平、拉西地平、西尼地平、乐卡地平等等，非二氢吡啶类有维拉帕米和地尔硫着两种药;维拉帕米和地尔硫因为能抑制心肌收缩性、自律性和传导性，因此不能用于心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞的患者。4血管紧张素转换酶抑制剂：俗称为：普利类降压药，常用的有短效的卡托普利；中效的依那普利、赖诺普利；长效的贝那普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利。降压机制主要是使体内的缩血管物质血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制扩张血管的物质缓激肽的降解，降压作用起效缓慢，降压作用逐渐增强，一般在3～4周时达最大降压作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速且降压作用明显增强。普利类降压药，在降压的同时具有改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白作用，抑制心肌重构的作用，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或伴有蛋白尿、微量蛋白尿及糖尿病肾病的高血压患者。普利类降压药的不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿，干咳的发生率约10%～20%，可能与抑制缓激肽的降解导致体内缓激肽增多有关，停用后可消失。高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄、血肌酐超过umol/L的患者禁用。5血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：俗称沙坦类降压药，常用的有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦。主要作用机制是能够阻断体内所有来源的血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合，更充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用，避免“血管紧张素II逃逸”。因为血管紧张素II与AT1受体的结合被沙坦类药物所阻止，这样血管紧张素Ⅱ水平增加，导致血管紧张素II与AT2受体结合增加，进一步拮抗ATI受体的的生物学效应。沙坦类药物降压作用起效缓慢，但降压作用持久而平稳，一般在6～8周时才达最大作用，作用持续时间最长能达到24小时以上。与普利类药物一样，低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。大多数沙坦类药物，在最大安全剂量范围内：随剂量增大而降压作用增强，治疗的安全剂量范围较大。沙坦类药物相对的不良反应较少，不引起刺激性干咳，持续治疗的依从性高。沙坦类药物的治疗对象和禁忌证与普利类相同，一般这两类药物不联合使用，特殊情况下应在医生的指导下联合使用。
四、高血压治疗的血压控制目标高血压患者的血压应该控制在什么水平最好呢？对于一般患者，在能耐受的情况下，应逐步将血压控制到国际公认的/90mmHg以下（即降压达标），最理想的是控制在：/80mmHg以下，尤其是合并冠心病、糖尿病、肾病的高血压患者，这是是保证降压治疗最终能够获益的根本。65岁以上的老年患者，血压的控制目标是：＜/90mmHg，如果能耐受则可进一步降到：/90mmHg以下。严重冠状动脉狭窄、高龄老年患者、体质虚弱者、脑梗死患者等更应根据个人耐受性谨慎地逐步降压，舒张压一般不宜低于60～70mmHg。
临床上在治疗高血压时，虽然主张尽快让血压达标，但并不是越快、越低越好，因为血压下降过快、过低，会引起心、脑、肾等重要脏器灌注不足而导致缺血事件的发生。一般患者应通过4～12周的时间，逐渐使血压达标，对老年患者，病程长、基础血压较高的患者，有冠状动脉或双侧颈动脉严重狭窄的患者，以及耐受性差的患者，血压达标时间均应适当延长，避免患者出现降压不适。
高血压的治疗，必须是建立在生活方式调整的基础上使用降压药物治疗，做到科学用药，合理用药，并坚持长期规律服药，这样才能减少高血压对身体健康的影响，预防在各种并发症的发生，提高患者的生活质量和预期寿命。
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