一、患者信息及影像
患者：女性，39岁。
主诉:上腹不适一年余。
现病史：患者一年前感上腹部不适，无明显腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、发热等不适，患者一周前做上腹部B超示肝胃间隙囊性占位，遂来我院。患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体力正常。
体格检查：无阳性体征。
既往史：有剖腹产手术史，余无特殊。
实验室检查：血常规、生化、肿瘤标志物均阴性。
超声：无。
CT/MRI扫描：采用美国GE公司64排VCT进行扫描。平扫参数:电压kV,电流mA,层厚2.5mm,螺距1.:1,矩阵×;增强扫描参数:kV,mA,层厚2.5mm,螺距1.:1,矩阵×。对比剂为优维显(Ultravist,总量80ml,注射流率3.5ml/s,采用高压注射器经肘静脉团注后增强扫描。重建:必要时将5mm层厚的图像薄层重建为1.25mm层厚,然后在工作站上采用ADW4.3软件进行重建。利用VR、MPR技术重建以获得三维图像。
图1-2,分别为动脉期、门脉期及延迟期，CT值分别为69.84HU,73.35HU，73.21HU
二、病例问答挑战
答案分割线
问题一解读
答案C
该病例病灶位于肝胃间隙（见图1-3），边界清楚，密度均匀，与胃及肝脏均有明显分界，且临近胃壁未见明显增厚，黏膜完整，所以来源于胃的可能性不大，所以答案A、B不是正确答案。同时该病灶密度均匀，增强后密度亦均匀，未见明显壁结节强化，动脉期、门脉期及延迟期CT值相仿，所以该病灶为囊性病灶的可能性大。所以答案是C。
问题2：根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为哪一项？（单选）
A支气管源性囊肿；
B神经鞘瘤囊变；
C胃间质瘤；
D皮样囊肿。
答案分割线
问题二解读
答案：A
手术所见
肝胃间隙可见一大小约3*3cm的囊性占位，与周围组织界限清晰。
病理所见
病理诊断
符合支气管源性囊肿
三、诊断分析思路
1本病例影像学表现提示的诊断线索上腹部CT增强是肝胃间隙可见一椭圆形软组织密度病灶，大小约2.0*3.5cm,边界清楚，边缘光滑，密度均匀，其长轴与肝胃间隙长轴保持一致。与肝脏及胃小弯脂肪间隙清楚。动脉期CT值约69.84HU,门脉期CT值约73.35HU，延长期CT值约73.21HU，三期CT值基本相仿，未见明显血管进入，亦未见明显壁结节，表示该病灶为囊性病灶可能，同时该病灶位于中轴线位置。
2本病例读片思路（1）发现病变与认证
本病例CT增强扫描发现病变较为容易，增强扫描也十分必要，有助于判定病灶有无强化及与周围组织的关系。本病例基本征象为椭圆形、边缘清楚、密度均匀病灶。
（2）定位诊断
本病例病灶位于肝胃间隙，与肝脏有明显的脂肪间隙，紧邻胃小弯侧，通过MPR示病灶与肝脏及胃小弯分界尚清，且邻近胃壁未见明显增厚，胃黏膜完整，强化均匀，提示病灶来源于肝脏及胃的可能性不大。
（3）定性诊断
患者无明显上消化道症状，且病灶位于中线部位，边界清楚，密度均匀，增强动脉期、门脉期及延迟期三期CT值基本一致，且上腹部B超是病灶为囊性灶，考虑为病灶为囊性病变，且来源于肝脏及胃的可能性不大。
四、诊断与鉴别诊断
1诊断要点患者无明显上消化道症状，病灶位于中线区域，呈椭圆形，长轴与肝胃间隙长轴保持一致，与肝脏及胃小弯分界尚清，密度均匀，壁光滑，未见明显壁结节及钙化，增强动脉期、门脉期及延迟期三期CT值基本一致，约70HU，提示病灶强化不明显，并含蛋白成分较高，应想到异位的支气管囊肿可能。
2鉴别诊断（1）神经鞘瘤囊变：腹部神经鞘瘤多呈圆形或椭圆形，境界清楚，边缘光滑，均有完整的包膜，具有典型神经鞘瘤的特征即易囊变，增强实性部分呈进行性中度强化，囊性部分不强化。部分神经鞘瘤囊变呈厚壁和(或)伴有壁结节，囊壁厚薄不均匀，增强扫描厚壁壁结节强化。如神经鞘瘤完全囊变，两者鉴别有时会有一定难度。增强神经鞘瘤壁呈环形强化，而支气管囊肿囊壁强化不明显，此特征会有助于鉴别（见图6）。
(2)胃间质瘤：而肝胃间隙支气管囊肿边界清楚，密度均匀，强化不明显，且与胃小弯有明显分界，而胃间质瘤与胃壁关系紧密，同时强化明显，所以两者容积鉴别（见图7）。
（3）皮样囊肿也称为囊性畸胎瘤:皮样囊肿的ＣＴ表现：形态规则，边缘清晰，囊肿呈液性密度，伴或不伴薄而均匀的分隔，囊壁厚薄均匀。增强扫描囊内分隔及囊壁可呈中度强化。囊壁钙化和囊内脂肪成分是其特征性表现，对诊断有重要价值。而支气管囊肿较少出血囊内分隔，囊内脂肪成分亦少见，增强囊壁强化不明显（见图8）。
病例供稿：华中科技大学同医院放射科冯翠、李震
专家点评
该病例最终病例诊断：“肝胃间隙支气管源性囊肿”。回顾本例临床与CT表现，将病灶进行分析，还是具备一定提示支气管囊肿的要点。该病灶呈椭圆形，边缘光滑，密度均匀，增强后强化不明显。提示该病灶为囊性病灶，同时该病灶位于中线区，均提示诊断异位支气管囊肿可能。但因腹腔异位支气管囊肿少见，诊断还是有一定难度。
支气管囊肿是一种呼吸系统发育异常的先天性疾病，按发病部位可分为肺内型、纵隔型和异位型，其中异位型罕见；异位型可见于下颈部、腹膜后、大脑实质、鞍区、副鼻窦、椎管、脊髓胃壁等部位，总体来说，其基本上位于躯干及头颈等近中线区域，而四肢等部位尚未见文献报道；生长往往比较缓慢，起病隐匿，多在成年后才发病。
支气管囊肿多为单房，常呈类圆形及椭圆形，边界清晰，囊壁往往较薄，偶可见小的点状钙化；位于组织间隙内者其长轴和组织间隙走行一致，对周围组织形成推挤；囊肿一般呈水样密度及长T1、长T2信号；当蛋白含量高时CT像上则呈稍高密度影，在MRI上呈长T1、长T2信号；如伴出血感染时，密度及信号可混杂；增强一般无强化，如合并感染则囊壁增厚并环状强化，但较为均匀，一般不出现壁结节；有些支气管囊肿可罕见为多房或囊内出现分隔，多个部位发病。但因腹腔异位支气管囊肿少见，需不断积累临床经验和鉴别诊断知识，才能通过对少见疾病的诊断。
点评专家：华中科技大学同医院放射科胡道予教授
参考文献：
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