长思为民海纳名医
近日，海*医院（医院）成功救治一例因支气管结核引起支气管闭锁，反复肺叶阻塞性感染，饱受肺结核摧残18年的复杂气道病例。
现年48岁的彭女士，来自福建福州，18年前得了肺结核，医院进行抗痨治疗，由于服用过一段时间的抗结核药物。由于当时支气管镜技术尚未普及，彭女士并未常规行支气管镜检查。痰检结核菌阴性后，彭女士还会反复出现咳嗽、发热等肺部症状，经过输液治疗后，病情尚可好转一些。近年来随着支气管镜技术的推广，我们发现肺结核不仅仅累及肺部，还会引起气管支气管腔内内膜结核病变，导致气管支气管狭窄、不通，继发感染等。
今年年初彭女士肺部症状又出现反复，不断发热、咳嗽、气促等不适，医院查胸部CT提示右下肺不张实变，且范围不断进展。考虑是右下肺炎，用了多种抗生素治疗，效果都不好。后来终于查了支气管镜，找到了原因，原来彭女士的右肺中间段支气管管腔已经完全闭锁了，这才引起了远端肺叶的反复感染。痰液引流不畅，再好的抗生素也无能为力。由于彭女士肺结核病史悠久，支气管管腔已完全闭锁，没有好的办法再通。这次发病到现在4个多月期间，彭女士及家人转诊福建、医院，都没有有效的方法打开闭锁的支气管。打不开支气管，患者的肺炎就治不好，还会引起反复感染，最后只能借助外科手段，将堵塞的肺叶切除掉，可是这种手术的创伤是巨大的，也有可能再次引起结核的播散。
可以说，18年来，彭女士受尽了肺结核的百般折磨，不仅身体上受到摧残，工作上也备受歧视，又害怕传染给家人，可以说自从得了这个病，彭女士整个人都不好了。目前暂时住在我医院里，抱着最后的一丝希望，请来了医院呼吸病介入诊疗中心的*海东教授前来会诊。
*海东教授详细询问患者病史，并仔细审阅了患者的近期CT，发现患者右肺中间段支气管远端确实闭掉了，从解剖上考虑，不仅引起右下肺的阻塞性肺实变感染，同时也波及了整个右中叶。有部分的肺不张，但表现得不是很厉害，支气管闭锁的时间不算太长，采用内镜下微创介入的方法打通闭锁的支气管，有可能恢复反复感染实变的肺叶，从根本上解决患者当前的问题。
本着治病救人的原则，*海东教授第二天就为患者安排了微创手术。由于这一类的微创手术，相当于在针尖上的舞蹈，差之毫厘谬以千里，闭锁支气管管壁厚薄不均，周围血管不明，盲目操作很容易引起气道穿孔及血管破裂等巨大风险。*海东教授内镜介入团队术前为患者制定了周密的手术治疗原则及方案，复查了薄层增强CT+气道重建，了解闭锁支气管周围血管情况及闭锁远端支气管管腔解剖结构。为了让患者获得舒适医疗，内镜麻醉团队也制定了完善的麻醉方案。
手术当天，全程无痛麻醉，经电子支气管镜探查，确实看到右中间段支气管远端为盲端，管腔完全疤痕闭锁了，其远端的中下叶开口均未窥见。先后予以电刀、电凝探头分次切割，逐层烧灼瘢痕组织，花了20分钟打开了近10毫米的隧道。临近最后阶段，*海东教授用针刀试探性探查了打开的隧道，并将最后一层膜捅破，打通了可能仅仅不到1毫米大小的通道，但是就是这么一个小通道，让我们看到了希望。
凭多年的治疗经验，*海东教授并没有给予扩大战果，采用循序渐进，复查胸部CT，制定了分多次打通扩张闭锁支气管的手术治疗方案，以避免产生可能的并发症。并在第二次手术扩张狭窄通道后，堵住许久的浓痰从通道处大量涌出，并分次冲洗，将大量痰栓及脓液吸除，至此堵塞许久的中下叶支气管得以重见光明。整个闭锁的管腔开始变得通畅起来了。
后面复查CT，整个右中下肺的支气管管腔都通畅了。后面的手术在前面治疗基础上进一步巩固了疗效，清除坏死组织，扩张冷冻稳定狭窄管腔情况，防止再度狭窄闭锁。
这是打通前后患者胸部CT的对比视频
经过长海呼吸内镜介入团队的微创介入治疗和不懈的努力，终于解决了患者18年来肺结核带来的痛苦，也避免了外科开刀手术，保住了肺叶，让闭锁的肺叶重获新生。
经过这一轮的治疗，患者的病情得到明显改善，解决了多年的后顾之忧。不仅给闭锁的肺叶带来了光明，也给患者的一家人带来了生活的希望。彭女士的家人看到亲人术后恢复得这么好，堵塞的肺叶开始复张了，体温明显降下来了，胃口也开始好起来了。回想起四处就医的辛苦和迷茫，医院医护人员无微不至的关怀和高超医术，一家人露出了大拇指和久违的微笑。
支气管结核引起的管腔闭锁是中华结核和呼吸杂志结核专委会提出的一个新的分型。这部分病人表现为气道闭锁和远端肺叶阻塞不张，引起反复感染。目前的治疗手段也比较单一，要么外科手术切除，要么就是支气管腔内消融再通，但是这种再通手术也存在各种各样的风险。一般认为闭塞超过6个月以上再通价值不大，该患者此次发病4个多月，有一定的再通指征。长海呼吸介入团队术前进行完善且系统地评估，术中精准地操作，保住了这个病人的右肺中下叶，使其肺功能得以最大限度的保留。
下文呼吸介入专业人士阅读
管腔闭塞型的介入治疗为先打通闭塞，再行扩张及维持气道开放。目前打通闭塞气道的介入措施主要是借助于热消融术、冷冻术等，临床上多采用热消融术联合冷冻术综合介入来打通闭塞。病变气道一旦闭塞合并肺不张，原正常气道走行发生改变，如盲目使用热消融术打通闭塞，势必承担气道穿孔及血管破裂等巨大风险；冻切术针对含水量丰富的肉芽肿阻塞闭塞气道效果明显，但易发生大出血；冻融术针对闭塞气道的瘢痕组织有一定作用，但显效较慢。若胸部CT气道重建提示气道近端闭塞且闭塞段较短，闭塞处远端气道未闭塞且走行明确，可直接使用热消融术（推荐使用针形激光刀或高频针形电刀）小心打通闭塞段气道；若胸部CT气道重建提示闭塞气道走行不明确，可在穿刺针抽吸引导下、气道内超声探查引导下，慎重选择热消融术切割闭塞处瘢痕组织，然后联合冷冻及冻融术打通气道闭塞。若成功打通气道闭塞并行扩张术后气道开放并增宽，术后要加强复查。随访，防止气道回缩且再次闭塞；若打通并扩张后仍反复回缩者按反复回缩型狭窄处理原则处理。
福建省立呼吸内镜林昌建