目的探讨气道内激光加内置支架在气道完全闭塞治疗中的应用价值。方法对17例气道完全闭塞患者应用掺钕钇铝石榴石激光加气道内置支架治疗，并定期随访2-20个月。结果17例患者经激光治疗后气道均有扩大，平均扩大（5.82±1.01）mm；气促分级减少，除1例患者无变化外，减少1级4例，2级减少11例，3级减少1例；1秒钟用力呼气容积（FEV1）增加（0.49±0.18）L。14例患者经激光治疗后行气道内支架置入术，术后患者的气道直径平均又增大（3.50±0.94）mm；气促分级又进一步减少，除2例患者无变化外，有8例减少1级，4例减少2级；FEV1平均又增加（0.41±0.20)L。在激光治疗过程中有15例患者出现低氧血症，2例患者出现出血，有3例患者术后早期出现呼吸困难；支架置入后出现反复肺部感染者4例，支架网眼内肉芽组织或肿瘤组织生长形成阻塞5例，支架出现移位1例，经处理后气道均保持通畅。结论激光治疗加气道内置支架在气道完全闭塞患者的治疗中是行之有效的。
气道梗阻；激光；支架
气道内支架置入、球囊扩张、激光治疗、冷冻及微波治疗等介入性肺病学技术的应用，在气道狭窄的治疗中发挥着重要作用，但上述各项技术的单独应用对严重的气道狭窄及气道完全闭塞的疗效较差，甚至无效。我科自年4月-年9月应用掺钕钇铝石榴石激光加气道内置支架治疗17例气道完全闭塞患者，取得了明显的疗效，现报告如下。
对象和方法
1一般资料
17例患者中男10例，女7例，年龄8-75岁，平均（48.4±16.5）岁。因肺癌支气管腔内生长致完全阻塞气道者12例，KPS评分≥50；因胸部外伤后形成支气管疤痕导致气道完全闭塞者5例。经影像学和纤维支气管镜检查确定闭塞部位有：左主支气管7例，右主支气管10例。全部病例均并发肺不张，肺不张1个月以内者5例，1-2个月者5例，2-3个月者3例，超过3个月者4例。入院时有3例患者因病变导致肺体积已明显缩小，有6例患者发热持续不退达2周以上，有6例患者经抗炎治疗1周以上白细胞仍居高不降。全部病例均有不同程度的气促，其中2级3例，3级8例，4级6例（根据美国胸科协会气促评级，0级：正常；1级：快步走时出现气促；2级：平常速度步行时出现气促；3级：平常速度步行时因出现气促而停止步行；4级：轻微活动后出现气促）。全部患者术前均进行肺功能测定。
2掺钕钇铝石榴石激光治疗术
术前8h禁食禁饮，全身静脉麻醉后行气管插管，经纤维支气管镜应用掺钕钇铝石榴石激光nm进行治疗，治疗时局部用2%利多卡因表面麻醉，以减轻局部刺激反应。激光功率20-25w，脉冲1s，间隔0.5s。石英光导纤维经纤维支气管镜活检口插入，应用红色可见光作引导，对准病变部位，从病变中心开始渐渐向下、向外进行照射；治疗过程中仔细辨认正常气道结构与病变组织及疤痕组织，并用导丝逐步探索分清远端气道解剖结构，及时清除坏死组织，间断用生理盐水冲洗以保持视野干净，根据病情分2-3次治疗，每次治疗间隔1周左右。激光治疗1周后评估气道内径，并行肺功能检查。
3气道内支架置入术：
患者经激光治疗后2周--3个月行气道内支架置入术。根据病变的具体情况选用自膨型支架（镍钛支架）或球囊扩张型支架（金属支架）。参照Cavaliere等方法进行，术前8h禁食禁饮，静脉复合麻醉后插入硬质气管镜，并行机械通气。通过硬镜置入纤维支气管镜，仔细观察病变情况后确定支架的类型及大小。先从纤维支气管镜活检孔向狭窄部位置入导丝，退出纤维支气管镜，然后再次行纤维支气管镜检查确定导丝位置正确后，通过导丝纤维支气管镜直视下导入支架，纤维支气管镜检查确定支架位置恰当后拉去固定丝，使支架释放并自行膨胀，或用压力注射器向球囊注入生理盐水使球囊扩张［球囊压力6-7cmH2O(1cmH2O=0.Kpa)］而使支架膨胀，然后撤去导丝、球囊、纤维支气管镜，待麻醉师撤去麻药患者苏醒后撤去硬镜，全部过程需生命体征监护。支架置入术后1周评估气道内径，并行肺功能检查。
4统计学方法：治疗前后比较采用成对!检验。
结果
例患者经激光治疗后，气道直径均有扩大（4-7mm），平均扩大（5.82±1.01）mm；气促分级减少（1.71±0.69）级，除1例患者无变化外，减少1级4例，2级减少11例，3级减少1例；1秒钟用力呼气容积（FEV1）增加（0.49±0.18）L，除1例患者无变化外，其余均增加0.3-0.7L(0.3L2例，0.4L3例，0.5L4例，0.6L5例，0.7L，3例)，见表1。治疗后全部患者的肺均复张，有10例患者完全复张；7例患者部分复张，其中有4例患者的气道直径均在5mm以下，2例患者的肺不张时间超过3个月，1例患者合并胸腔积液。治疗前有6例患者高热持续不退，治疗后有4例患者体温降至正常，2例患者明显下降。治疗前有4例患者白细胞居高不降，治疗后有2例患者恢复正常。激光治疗过程中有15例患者曾多次出现一过性低氧血症；2例患者出现术中出血，出血量约-ml;；有3例患者在术后早期出现呼吸困难。
表1激光治疗前后气道直径、气促分级及FEV1的变化（x±s）
注：激光治疗前后比较，P＜0.01
2激光治疗后有14例患者行气道内支架置入术，术后患者的气道直径均有扩大（2-5mm），平均又增大（3.50±0.94）mm；气促分级平均又减少（1.14±0.66）级，除2例患者仍无变化外，有8例减少1级，4例减少2级；FEV1均有增加（0.1-0.9L），平均又增加（0.41±0.20)L，见表2。6例经激光治疗后肺部分复张者，置入支架后有5例患者完全复张。2例经激光治疗后仍持续发热者，支架置入后体温均降至正常。1例经激光治疗后白细胞仍不降者，置入支架后降至正常。有7例肺癌患者置入支架后均行局部放疗和（或）全身化疗。置入支架后，有7例患者诉咽喉部轻度疼痛，可能与气管插管时的损伤有关；有5例患者诉轻度胸痛，可能与支架膨胀时，气管局部扩张、受压有关，但均于3-5d后疼痛消失；有3例患者术后出现咯血，主要为痰中带血，经抗炎治疗2d后咯血停止。
表2支架置入前后气道直径、气促分级及FEV1的变化（x±s）
注：支架置入前后比较，P＜0.01
32-20个月随访：每1-2个月门诊定期复查，必要时行X线胸片和纤维支气管镜检查。有3例肺癌患者未行支架置入术，激光治疗后3-4d出现气道再次闭塞。14例激光治疗后行支架置入者，有4例（肺癌3例，外伤后1例）患者出现肺部感染3次以上，每次感染均需住院治疗，并行纤维支气管镜排痰治疗；有5例［肺癌3例（合并感染者2例），外伤后2例］患者出现支架网眼内肉芽组织增生而导致气道阻塞症状，再次行气道内激光治疗后气道通畅；有1例肺癌患者复查时发现支架向近端移位2cm，出现远端狭窄，需在远端狭窄部位加放1个支架保持通畅。其他患者支架放置情况良好，随访最长者达18个月，均未出现异常情况。纤维支气管镜检查显示支架嵌入气管上皮内，管腔通畅，未见移位和痰栓阻塞。
讨论
掺钕钇铝石榴石激光对气道内阻塞性病变以及由各种原因引起的气道狭窄的气道重建有较好的疗效，能改善患者的肺功能，提高患者的生活质量，延长患者的寿命。本组应用掺钕钇铝石榴石激光治疗17例气道完全闭塞的患者，其气道均获得不同程度的重新开放，气促明显缓解，FEV1明显改善。但许多研究人员已观察到掺钕钇铝石榴石激光治疗的远期效果，特别是对完全性气道阻塞的疗效不佳。由于气道有闭塞，其远端支气管解剖结构不清，激光治疗相当困难，过度扩大气道内径容易引起气道穿孔，因此仅靠激光治疗来扩大气道内径相当有限。本组有7例患者肺复张不佳，其中4例是由于激光治疗后气道直径仍偏小，痰液黏稠，引流不畅所致。另外，激光治疗后症状的改善也只是暂时性的，且容易引起再狭窄。有文献报道，经激光治疗1年后再狭窄率高达75［5］，且对肺部恶性肿瘤引起的气道阻塞，激光治疗纯粹是一种姑息性治疗，因此激光治疗应结合其他方法以达到更好的疗效。
气道内置支架是维持呼吸道通畅的最直接手段，能持久地解决气道狭窄。有文献报道，气管支气管支架置入术后5年，支架仍扩张良好，患者未再出现任何呼吸道症状。本组有14例患者激光治疗后置入支架，术后患者的气道直径又明显扩大，气促进一步缓解，FEV1进一步改善。2例持续发热者、1例白细胞居高不降者，支架置入后均恢复正常。有7例患者激光治疗后肺复张不佳，其中6例行气道内支架置入术，5例完全复张，但有1例仍复张不佳，可能系肺不张时间过长（超过3月），脏层胸膜表面纤维素沉着、机化所致。对气道狭窄的患者，气管支气管支架是一种既安全又有效的治疗方法。
文献报道，掺钕钇铝石榴石激光治疗的主要并发症有低氧血症、出血、气胸、气道穿孔、纵隔气肿、氧燃烧、心肌梗死、心动过缓、发热、感染等。本组有15例患者曾多次出现一过性低氧血症，暂停激光操作后，加大吸氧量或行机械通气后很快得到纠正。低氧血症主要发生在治疗的早期，当气道重建后，患侧肺功能得到不同程度的改善，故很少再发生低氧血症。另外有2例肿瘤患者术中出现出血，量约-ml，应用冰盐水冲洗多次后，出血停止。若出血不止，在找到出血部位后，可用激光直接照射止血。有文献报道，出血量:＞ml的发生率约为0.72%，肿瘤组织容易出血，不易控制的大出血易窒息而死亡。因此操作时应特别注意，切忌卤莽，只要激光使肿瘤组织充分凝固、坏死、炭化，避免过度钳铗肿瘤组织，激光治疗还是比较安全的。另外，还有3例患者术后出现呼吸困难加重，主要是由于闭塞的气道重建后，患者大量咳痰，加上坏死物的脱落及术后早期麻醉的影响，因而出现气道阻塞，年老体弱患者可能出现窒息，因此术后护理特别重要，并应加强气道的湿化。由于气道闭塞，患者病变远端支气管的解剖结构不清，治疗过程中应仔细辨认正常气道结构与病变组织及疤痕组织，分多次激光治疗，治疗过程中可用导丝逐步探索分清远端气道解剖结构，禁忌盲目烧灼，以免气道穿孔，同时应用较低的激光功率（如20-25w）及较短的脉冲时间（如0.5-1s）更为安全。本组14例患者气道内置支架后有5例出现短暂的胸痛，3例出现轻度咯血，5例出现支架腔内肉芽或肿瘤组织生长，1例支架移位，分别予以抗感染、再次激光治疗及支架重置后均治愈。
对气道完全闭塞的患者，应用激光治疗后，要考虑使用支架的可能，以进一步扩张气道和维持更佳的疗效。气道内激光治疗加支架置入在维持气道的通畅方面是行之有效的。
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