翻译星星——朱辉简介
朱辉，硕士研究生，医院核医学科副主任医师。
中国医师协会核医学医师分会科信委科普与翻译组委员，年于上海医院深造，现任江苏省医学会核医学分会影像学组委员、徐州市核学会核医学淮海经济区技术协作委员会秘书、徐州市医学会核医学专业委员会委员。专业方向为核医学影像诊断及核素治疗，以第一作者在国内核心期刊发表论文数篇，参加论著编写1部。
肺灌注显像在血栓栓塞性肺动脉高压的诊断和治疗中的应用
(MoradiF.etal.PerfusionScintigraphyinDiagnosisandManagementofThromboembolicPulmonaryHypertension,Radiographics.,39(1):-.)
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是急性肺栓塞（PE）后危及生命的并发症。由于CTEPH的治疗与其他类型的肺动脉高压明显不同，因此建议对无法解释的肺动脉高压患者进行肺通气灌注（V/Q）显像。在检测CTEPH方面，肺V/Q显像优于CT肺血管造影。CTEPH的灌注缺损与急性PE的灌注缺损有所不同。熟悉CTEPH初始诊断时的灌注缺损情况以及在随访影像学中预期的治疗后变化，对准确解释V/Q显像结果至关重要。
前言
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是急性肺栓塞（PE）的并发症。慢性血栓栓塞症是导致肺动脉高压的相对常见原因（1），其机制尚未完全明确，急性PE后驻留在肺动脉中的血栓物质可能形成慢性疤痕，可阻塞肺动脉并增加肺血管阻力（2,3）。将CTEPH与其他原因引起的肺动脉高压区别开来很重要（表4），因为CTEPH有专门的治疗方法，其中包括可能的根治性手术切除（5）。
尽管急性PE后CTEPH的发生率存在一定争议，但在大多数病例中，发生率为0.4％–3.8％（6–15）。PE后没有常规的CTEPH有效筛查方法（16），因此大多数病例是在肺动脉高压相关症状的调查中确诊的。实际上，只有大约一半被诊断为CTEPH的患者具有临床确诊的PE（17,18）。CTEPH的延迟诊断可能导致肺血管阻力的逐步增加（由于血管内疤痕向上游扩展及下游肌小动脉、小动脉病变），最终导致右心衰竭（19），这些状况增加了CTEPH的发病率和潜在的并发症。
CTEPH的诊断
在患有肺动脉高压的患者中，CTEPH是根据V/Q肺显像结果和/或CT、MRI或常规肺动脉造影显示的动脉缺损的特定证据进行诊断（16）。有一部分患者（慢性血栓栓塞性疾病患者）在休息时可能具有正常的肺血流动力学参数。在这些患者中，灌注不良的肺泡构成生理死腔，导致呼吸困难、缺氧和/或运动能力差（20）。影像学检查可以帮助确诊疑似CTEPH病例并指导临床合理用药。
图1显示了CTEPH的诊断流程（16,21）。建议对所有无法解释的肺动脉高压患者进行V/Q肺显像检查（16），并且将其作为评估CTEPH的首选方法（22）。V/Q肺显像对CTEPH的诊断灵敏度高于CT肺血管造影（23），但是，CT技术的进步有助于提高其灵敏度（24）。
CTEPH患者的评估中，V/Q显像结果的解释通常很简单，报告的敏感性为90％–％，特异性达到94％–％（16）。大多数CTEPH患者的V/Q显像结果明显异常，表现为肺部出现多个中度和较大的灌注缺损，而没有匹配的通气缺损（23,25）。大的缺损通常占支气管肺段预期体积的75％以上；中等缺损，占预期体积的25％–75％；小的缺损，少于预期体积的25％（26）。与急性PE相比，灌注缺损会随着时间而发展，并且通常会缩小（图2、3）。因此，为了提高灵敏度，显像结果显示CTEPH的中等概率可被视为CTEPH阳性图像，尽管以降低特异性为代价（25）。在没有匹配的通气缺损情况下，超过50%支气管肺段体积的灌注缺损可能足以诊断肺血栓栓塞症（27-29）。灌注缺陷的程度与CTEPH的严重程度并没有很好的相关性（30），尽管血液动力学异常进展，但灌注缺损的显著性会随着时间的推移而降低（31）。正常肺V/Q显像结果排除了需外科手术治疗的慢性血栓栓塞性疾病（图4）（25）。特发性肺动脉高压可以看到小的亚段或非节段性缺损（23,32,33）。涉及小于支气管肺段50％的灌注缺损不应被认为是血栓栓塞性疾病的证据（28）。
肺动脉高压和V/Q显像结果提示CTEPH的患者应转诊至专科中心进行进一步评估，例如右心导管检查以评估肺动脉压、毛细血管楔压和血管阻力（21）。如果肺毛细血管楔形压力升高（15mmHg）或肺血管阻力低（≤2Wood单位），则应考虑其他引起肺动脉高压的原因。血流动力学参数对于进行肺动脉内膜切除术前的预测和风险评估很重要。
基于导管的选择性肺动脉造影是诊断CTEPH的参考标准方法（34）。在某些情况下，高质量的CT或MR血管造影被用来明确诊断（35），尽管有多达25％的病例报道了假阴性结果（24）。CT肺血管造影可以补充评估肺闪烁显像和导管肺动脉造影的可操作性，并提供有关肺实质、纵隔结构和支气管动脉的其他信息。
肺显像技术
理想情况下，为了帮助评估任何并存的潜在心脏或肺部疾病，在进行肺显像之前应进行胸部X光检查，对于胸部X光片检查正常的患者，仅进行灌注显像可能足以诊断或排除CTEPH（36）。但是，即使在胸部X光片检查正常的情况下，通气显像也可以帮助确定肺边界，并有助于识别周围的灌注缺损（37）。Xe通气显像可产生有关通气的生理信息，比气溶胶通气显像对阻塞性气道疾病的检测更为敏感，吸入阶段是对通气功能缺损进行评估的最好阶段，因为放射性气体通过lambert通道和Kohn孔的侧枝通气可能会降低平衡阶段通气缺损的显著程度。洗脱阶段的图像可以显示出气体在肺部的滞留区域。
用于通气显像的放射性示踪剂的选择存在争议。在我们实践中，Xe通气显像是在灌注显像之前进行的，用于评估肺动脉高压的患者。Xe通气显像在CTEPH评估中的主要优势在于它不会干扰随后进行的99mTc-MAA灌注显像，也不会由于中央气道沉积而引起伪影。伪影的缺失使我们可以准确评估灌注缺损的程度和严重性。
如果使用99mTc标记的气溶胶放射性示踪剂进行通气显像，则残留的放射性示踪剂（即“穿透效应”）可能会掩盖或模糊灌注缺损，并导致对灌注异常程度的低估（图5）。为了最大程度地减少重叠闪烁效应，灌注显像给予的活度（每秒计数）应至少比最初获得的通气显像高三倍。
由于图像质量快速下降和较高的软组织衰减，使用Xe显像比使用99mTc气溶胶显像更易发生假阳性不匹配缺损（37）。使用99mTc标记的气溶胶放射性示踪剂可以更准确地评估通气缺损和灌注缺损之间的解剖学相关性，使用气溶胶放射性示踪剂可以在与进行灌注显像相似的平面上显像。相反，Xe通气显像仅限于一到两个视图。在欧洲，使用81m氪（81mKr）限制了Xe的可用性，使用81m氪气体的优势是高图像质量和多投影或SPECT显像能力相结合，而不会干扰灌注显像。
理想情况下，应使用新鲜制备的99mTc-MAA进行灌注显像。在青年人或怀孕患者中，给予显像剂的颗粒数量可以减少到000–，显像剂的剂量可以降低到40MBq（1mCi）（26,37）。同样，对于严重的肺动脉高压患者和从右向左分流的患者，应考虑减少颗粒的数量（26）。
与平面显像相比，使用SPECT或SPECT/CT可以提高灵敏度和特异性（图6）（38,39）。荟萃分析研究（40）发现SPECT在诊断急性PE方面与CT肺血管造影相当，但辐射剂量较低（每次正确诊断约2mSv，而CT肺血管造影为5mSv）。对于CTEPH，SPECT可能有助于提高灌注显像的诊断准确性，与CT肺血管造影结合使用时，有助于评估的可操作性（41）。然而，SPECT与平面显像相比，在第1组肺动脉高压（即PAH）患者中，假阳性的可能性较高（33）。但是，这并不是我们的经验（38,39）。
治疗后的变化
肺动脉内膜切除术
肺动脉内膜切除术是CTEPH的最终治疗方法。该手术可改善血液动力学参数，并在功能状态、生活质量和生存率方面取得良好的效果（42,43）。
再灌注水肿可能发生在新行动脉内膜切除术的肺区域（44）。尽管严重的再灌注水肿可导致呼吸衰竭，但较轻的病例通常会随着时间的推移而消退（45）。通气不足、节段性肺不张和胸腔积液通常发生在围手术期，并会影响灌注图像（图7）。即使在X线检查发现水肿消退后，在肺闪烁显像上也可能会出现过度灌注，随着时间的流逝，肺血管系统可适应正常的压力，充血消失（图8）。
在术后灌注显像中，先前灌注正常的肺相对于再灌注部位表现为放射性减少（46）。在CTEPH中，随着时间的推移，增加的血流量和血管变应力会导致适应性变化，而未受PE影响的肺段血管阻力增加。肺动脉压降低以及由于在进行了动脉内膜切除术的肺区域阻力较低而致血流优先，导致肺动脉的其余部分血流重新分布，即血流偷窃（图9）（47）。
这些假性缺损是可预见的，如果没有急性PE临床或影像学证据，则不需进一步检查。在大多数患者中，这些假性缺损的程度和严重性会在9到12个月内下降（48）。
术后可发生急性PE，但很少见，因为患者通常会接受抗凝药物治疗。但是，在先前正常灌注的肺叶或肺节段区域完全没有灌注时应引起对急性PE的怀疑（图10）。在闪烁显像时，其外观可能类似于假性缺损，在这种情况下半定量SPECT/CT可能会有用。
肺球囊血管成形术
肺动脉内膜剥脱术是一项复杂的外科手术，在患有其他合并症的高龄患者中可能会导致较高的死亡率（18）。肺球囊血管成形术（PBA）是非手术患者的另一种介入治疗方法，与肺动脉内膜剥脱术一样，与药物治疗的患者相比，可以改善结局（49）。球囊导管用于扩张狭窄的肺动脉，并改善对部分闭塞动脉下游肺段的灌注。PBA不能用于去除CTEPH患者血管内的疤痕，并且当节段动脉完全闭塞时可能不可行（50）。血管成形术将血管内疤痕压向一侧并使血管腔承受动脉压力，随着时间的推移，动脉压力可能进一步扩大。
V/Q肺显像尚未用于对PBA治疗反应的评估（51）。PBA之后在平面灌注图像上看到的灌注变化通常很细微（图11），通过了解手术处理的血管有助于识别灌注缺损的微小改善。当需要多次介入治疗时，应在治疗前进行术前基线灌注显像，以帮助评估随后的改善情况。预处理显像还有助于识别目标血管区域并评估血栓栓塞性疾病的严重程度，SPECT可提供有助于靶血管优化选择的其他信息（52）。
其他原因性肺动脉高压的肺V/Q显像结果
了解初始检查所示的肺灌注异常程度对于正确解释肺V/Q显像检查结果至关重要（图12）。患有特发性PAH可以显示为正常灌注结果或显示为非节段性斑片状缺损（“被虫蛀”外观）（图13），对应于肺血管的减少。不匹配缺损（即与灌注显像相比，通气显像中显示更大或更严重的缺损）也被报道过（53）。与显像结果正常或仅局部缺损的患者相比，总体灌注异常的患者预后似乎更差（33）。
在非血栓栓塞性肺动脉高压中，可以观察到大的节段性不匹配缺损，尽管这种情况并不常见。例如，在特发性肺纤维化中，蜂窝状和牵引性支气管扩张区域可能通气正常，但灌注缺损，表现为大的不匹配缺损（54）（图14）。在这些患者中，为了排除并存的肺动脉栓塞，必须将肺灌注显像与X线或CT结果相结合，涉及肺动脉的非血栓性病变（例如：血管肉瘤、纵隔或肺恶性肿瘤的侵袭、邻近肿块的压迫、脉管炎或纵隔纤维化）也可引起大的不匹配灌注缺损（图15），在几乎整个肺部的单侧灌注缺损的情况下，可能需要进行其他显像以排除这些原因（图16）。
静脉阻塞可导致肺局部灌注异常。在肺静脉闭塞性疾病（PVOD）中可以看到大的不匹配灌注缺损和正常的肺血管造影结果（55）。但是，大多数PVOD患者的灌注正常或仅有小的不匹配缺损（56）。肺灌注显像可以比较肺静脉引流后肺象限的放射性活度，以诊断肺静脉狭窄（图17）（57）。
由肺部疾病引起的肺动脉高压（第3组）是根据临床症状和体征、影像学异常、肺功能缺陷和右心导管检查等做出诊断（图19）。轻度肺动脉高压常见于严重的慢性阻塞性肺疾病。如果肺动脉高压严重但没有伴发的左心病变，则可以考虑诊断CTEPH（16）。在某些患者中，通气可能需要行气溶胶或81mKr的多个体位投影或SPECT显像，以准确评估通气和灌注显像的不匹配程度。
右向左分流
99mTc-MAA灌注显像时肺外放射性分布应考虑从右向左分流的情况（图20）。然而，由于疏忽而存在的游离99mTc-高锝酸盐可在甲状腺、胃粘膜或尿液系统中看到在闪烁显像，特别是延迟显像（62）。在没有从右向左分流的情况下，也可以看到胆囊的放射性活性和放射性示踪剂经胆汁排泄到肠道中（63）。在上腔静脉阻塞（图20b）的患者中，通过胸壁、纵隔和椎旁侧支的逆行静脉血流可导致沿静脉侧支、肝实质甚至椎体骨髓的局部放射性活性（64）。评估大脑放射性活性是检测从右向左分流的最准确方法（26）。
如果在肺部影像上发现了肺外放射性，则应考虑对头部或全身显像。全身显像时，肺外摄取率大于0.1（即10％）与异常分流一致(65)，应提醒临床医生可能发生心内分流。
先天性心内分流会使肺动脉高压的治疗复杂化或引起肺动脉高压。肺动脉高压的发展可能导致分流方向的逆转和低氧血症。在CTEPH患者中，先天性心内分流可导致静态时明显的低氧血症。
在CTEPH患者中，右向左分流可能导致罕见性栓塞和神经系统并发症风险的增加。在接受CTEPH手术的患者中，心脏缺损可以同时修复。即使心脏缺损仍然存在，降低的肺动脉压也会导致从右到左分流的幅度减小。从理论上讲，肺内血管畸形患者（例如遗传性出血性毛细血管扩张[66]和肝肺综合征），肺动脉血流量的增加可能导致手术后从右向左分流增加。
结论
对于无法解释的肺动脉高压患者，建议进行V/Q肺显像。Xe通气显像可以与99mTc-MAA灌注显像同时进行，而不会影响灌注图像的质量。如果存在超过大于50％支气管肺段体积的缺损（或多个小缺损），可以支持CTEPH的诊断，建议进一步检查明确CTEPH或转诊至专科中心。正常的灌注显像结果可以排除CTEPH。
非典型性分布（例如单侧受累）可能与CTEPH的其他原因（例如纤维化纵隔炎和肺静脉狭窄）引起。肺血栓内膜切除术后通常会出现过度灌注和相对灌注缺损的区域，随着时间的推移逐渐减少或消失。
注：欲读英文原文