气管造口术是外伤性脑损伤（TBI）患者最常见的床边手术。研究者们努力组织一个叙述性的回顾，回顾气管造口术的适应症、时机、处理、并发症和结果与脑外伤后神经和脑损伤患者的关系。本研究观察从格拉斯哥昏迷量表、格拉斯哥预后量表、组内相关系数，对轻、中、重度TBIs患者的临床相关因素（包括适应症、时间安排、干预措施、预后和并发症）进行回顾，以及其他国际公认的成果量表。在重症监护病房，由于各种原因，气管造口术是克服气道阻塞、长期呼吸衰竭和机械通气不可缺少的组成部分。研究人员分为早期气管造口术和晚期气管造口术，从几天到几周不等。传统的经典的气管造口术已经被经皮穿刺技术所取代，因为它具有创伤小、并发症少的特点，可分为早期和晚期可能危及生命的并发症。必须进行更多的研究来验证和简化各种观察结果，以建立成功脱机和拔管的循证实践。气管切开术是危重病TBI患者较安全的选择，需要一个普遍接受的气管切开术方案，以帮助优化适应症和预后。
介绍
创伤性脑损伤（TBI）是一个全球性的公共卫生问题，是导致脑损伤、致残和死亡的主要原因之一，是神经退行性变和退行性疾病的危险因素。在全球范围内，临床学科的研究人员对神经和脑损伤患者的呼吸管理的转化研究表示了兴趣，在过去的几十年里，对呼吸机保护的兴趣日益增加。气管造口术是重症监护病房（ICU）中需要机械通气（MV）的患者最常见的外科手术（6-20%）。本文旨在对神经损伤和脑损伤患者气管造口的关系作一个叙述性的回顾。
创伤性脑损伤
在过去几十年中，由于机动车辆的大量使用，TBI发病率稳步上升，尤其是在中低收入国家的农村地区；因此，预计到年，TBI将成为死亡和残疾的主要原因之一。由于及时的医疗和外科治疗，近年来死亡人数大幅下降，但更多的脑外伤患者生活在各种后遗症和残疾之中。
格拉斯哥昏迷指数和脑外伤
格拉斯哥昏迷量表（GCS）是临床实践指南的一部分，自年引入以来，它通常被用作常规办公室实践中的床边神经量表。它有助于医生评估患者的意识水平，以确定可疑TBI患者的TBI严重程度。GCS测量睁眼（4分）、言语反应（5分）和最佳运动反应（6分），总分至少为3分到最高为15分。该评分与TBI后病理生理变化的变化相关，并反映在总分中；它将分别从13到15（轻度）、9到12（中度）和小于8（严重TBI）。得分最低的严重TBI与昏迷和昏迷相关，并伴有较高的并发症；气管造口术是不同研究组患者临床实践指南的一部分。
TBI气管切开术及其适应证
气管造口术（或气管切开术）是通过外科手术在颈部和气管前壁上开的一个孔，为病人提供一个气道，使其在没有正常气道（鼻或口）的情况下呼吸。这种床边手术特别适用于外伤或神经系统紊乱的病人，但也可用于重症监护病房的其他病例。长时间气管插管会增加发生各种并发症的风险，例如，呼吸机相关性肺炎、对深度镇静的需求增加、声带损伤、呼吸机相关性鼻窦炎和呼吸机脱机延迟等。延长气管插管时间使我们在决策树中有了一个观点，在这个案例中，我们可以确定一个更稳定的手术气道气管切开术的绝对指征。有三个“类别”表明该程序的实现：气道阻塞可能是由于创伤、气道感染或肿瘤，甚至过敏反应（目标是在气道阻塞或不充分的患者中建立一个安全和有用的气道）。
在慢性阻塞性肺病、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和纤维化等伴发疾病引起的长期呼吸衰竭时，需要进行气管造口术（目的是给患者提供正压通气，以减少气道中的死腔和阻力，以便于脱机此外，这将减少镇静剂治疗的需求）。此外，对于MV患者和那些由于神经损伤或慢性感染引起的分泌物过多和咳嗽受损的患者，需要进行气管造口术（目的是清除分泌物以避免它们进入肺部）。此外，气管造口术本身也有相对的禁忌症，即年龄小于15岁的患者、老年患者和病态肥胖患者，其出血素质无法纠正，颈部因肿块、血肿、肿瘤或其他外科手术造成的疤痕而严重变形，且颈椎融合术后颈部活动或伸展，或颈椎不稳或改变者。
气管造口时机：早期与晚期
如前所述，治疗TBI患者的目标之一是建立一个可通透性气道；在许多情况下，有必要通过气管插管和MV获得一个明确的气道。然而，当气管插管时间超过预期时间时，喉黏膜可能出现病变。此时应考虑使用其他类型的通道，以获得危害较小的临时或永久性气道。Wang等人证明气管切开术比长时间插管有一定的优势。然而，手术时间是否影响临床重要结果仍存在争议。此外，对于早期气管造口术（ET）和晚期气管造口术（LT）还缺乏共识。文献支持这些可以从一天到几天，并且关于肺炎的发病率和死亡率的益处是可变的，这表明在不同的研究中存在很大的异质性。Khalili等人将早期气管造口术定义为入院后不到6天，并得出结论，早期气管造口术患者的住院时间和ICU住院时间明显缩短，尽管两组之间的死亡率没有显著差异；此外，格拉斯哥预后量表（GCS）大于4的患者较高，呼吸机相关性肺炎较低ET组。他们还显示ET显著改善了6个月时的预后（GCS4）。此外，他们观察到GCS和Rotterdam评分对6个月的预后没有影响。另外两项研究也显示了与先前研究相比较的结果，即ET患者与LT患者相比ICU住院时间更短，MV天数更少，住院时间更短，医院获得性肺炎的发生率更低，尽管ET与LT的死亡率是可比的。
Alali等人在名患者的队列中观察到肺炎、深静脉血栓形成和褥疮的概率较低；医院死亡率相似；与大多数患者不同的是，他们还评估了其他额外变量，增加了早期气管造口术的可能益处。另外两项大型多中心研究值得一提。在一项名为气管切开术（危重治疗中的气管造口管理）的多中心研究中，名随机化患者在呼吸机辅助下1至4天后进行了气管切开术，并指出气管切开时机对死亡率、ICU住院时间或住院时间没有影响。然而，他们也观察到接受ET治疗的病人需要较少的镇静剂。Terragni等人在另一项多中心研究中对名患者进行随机分组，在MV治疗6至8天或13至15天后进行气管造口术，其结论是气管造口的时间并不影响呼吸机相关性肺炎的发生率和28天的死亡率。然而，它缩短了MV和ICU的住院时间。这些研究有一定的局限性。TracMan研究对ET（1-4天）的MV患者进行了研究。文献表明，在这段时间内，大多数MV患者无需气管切开术即可脱离MV；因此，目前尚不清楚气管插管早期干预如何应用于大多数临床环境。Terragni等人排除了颈部解剖畸形、既往气管切开史、慢性阻塞性肺疾病和肺炎（在ICU进行气管造口的比例较高）的患者。尽管如此，这些研究表明气管造口术对危重病人是一种更安全的选择，因为没有报道气管造口术导致的死亡或严重的短期并发症。
大多数研究在进入最终治疗中心后的5、6、8或10天内定义ET。根据现有文献的证据，建议气管造口术可延迟至少2周，以确保急性呼吸衰竭后需要呼吸机支持。所有这些研究都倾向于减少ICU、MV和住院时间。根据文献报道，与MV相关的肺炎也可以通过ET降低，但两组的死亡率通常相当。这些研究人群的异质性、研究质量的差异以及缺乏直接治疗方案使得很难得出ET和LT之间的临床结果的结论；然而，大多数研究已经证明ET具有有益的效果，有害影响最小。
经皮扩张气管造口术
目前，有两种技术用于进行气管造口术；然而，仍然需要决定哪种技术更好。第一种是传统的外科气管造口术（ST），这是在下一代或经皮扩张气管造口术（PDT）到来之前进行气管造口的经典技术。一些临床研究、荟萃分析、系统回顾和二次数据分析对PDT和ST进行了比较，表明PDT与ST相当甚至潜在的优越性。两次荟萃分析和一次系统回顾显示PDT在统计学上显著减少了造口感染和手术时间。另外，两个荟萃分析中的一个显示，PDT技术减少了术后大出血的几率。然而，最近两次系统回顾显示，在术后出血率、手术出血和死亡率方面没有统计学上的显著差异。纵向随访表明，延迟性并发症，包括临床上显著的气管狭窄，与这些技术相比是相似的。PDT因其简单易行，在许多研究中已被广泛接受，因此它已成为气管切开放置的主要方法。
TBI患者气管造口的处理
如前所述，GCS小于8的患者的主要目标之一是建立MV，以防止严重TBI患者出现的低氧血症和高碳酸血症。众所周知，在医疗实践中，应避免长时间的预防性过度换气，但目前尚不清楚潮气量和呼气末正压（PEEP）对TBI患者和ICU气管造口管理的确切数值。尽管如此，一些研究表明，较高的潮气量和较低的PEEP表现为神经损伤；而且MV延长、医院感染和死亡率较高。ICU内的管理变得复杂，因为它与维持良好的通气、脱机和拔管有关。
严重脑外伤伴意识障碍的脑干损伤，随后出现通气不足（导致继发性脑损伤）及相关并发症，预后不良。因此，建议一旦GCS评分低于8分，医生必须进行气管插管。主要目的是增加吸入氧含量，使其高于60mmHg，以避免脑组织缺血；即使诊断出，该值也可以通过以下方式进行修改和检查低组织氧压监测和低颈静脉氧饱和度的实施。此外，还应测量CO2分压（PaCO2）以确定与颅内压（ICP）相关的脑血流量；如果内科医师控制了PaCO2并将其维持在32～45mmhg之间，则表明预后较好。即使是现在，对于将PaCO2纳入推荐范围的潮气量值还没有达成共识。TBI患者需要特别注意呼吸机引起的肺损伤和ARDS的风险增加，因为潮气量过高导致预后较差；建议脑损伤患者使用低潮气量来避免这些并发症。另一个问题是PEEP的控制，因为随着PEEP的增加，会产生更高的胸腔内压力，损害中心静脉回流，从而增加ICP；建议使用小于5cmHO的PEEP值。一些研究表明，PEEP增加到15cmHO不会对ICP产生显著变化。在脑组织氧合中，较高水平的氧合水平会导致更好的临床结局，因此在无血流动力学改变的脑损伤患者中，PEEP增加是安全的，可以改善预后和预后。
儿科观点
与成人一样，如果患者满足上述所有标准，则应考虑在儿科进行气管造口手术，尤其是如果患者无法维持安全的气道、长时间的通气，甚至是气道阻塞，气管切开的时间在7到10天之间。在儿科人群中，TBI是1-19岁患者死亡和致残的主要原因，通常是由最小的患者（2岁）跌倒引起的，而交通道路机动车辆事故是青少年的常见原因。出生时，一般需求较低，在9岁左右达到最高水平。因此，儿童比成人需要更少的空气量，即使他们有更高的氧气需求。严重损伤后建立良好的气道管理是重要的，儿童气管造口术使他们能够早期从ICU过渡到自然的家庭环境。儿科重症监护的主要目标是维持适当的ICP，ICP小于20毫米汞柱。有时ICP的增加可以通过治疗性过度换气来治疗，但这种治疗会导致PCO2降低，在极端情况下会降低脑灌注（这是因为这些患者的血流对CO2血清水平敏感）。此外，由于过度换气和随后的低碳酸血症，脑缺血降低了HCO3水平，导致大脑中氧气释放减少。这是过度换气管理的主要问题之一，迫使治疗医师将其视为降低颅内压的短期治疗。
难题
与大多数医疗和外科手术一样，气管造口术后的并发症分为两类：早期并发症和晚期并发症；这些并发症也可能危及生命。早期并发症发生在第一周内，即在手术过程中，由于受伤而在48小时内开始出血是很常见的；但后来气管造口管或气道阻塞会对患者的生命造成危害。如前所述，支气管阻塞可能是由血凝块引起的，也可能是由粘液塞、管道的角度或甚至是假管腔引起的。感染可能是由医院获得性肺炎。拔管及意外拔管发生在第一周内，这是一种医疗紧急情况，因为人工通道尚未稳定很难更换导管；它通常发生在病人躁动，或者翻身，甚至是病人自己意外拔管。晚期并发症的发生与导管放置时间的延长有关，并根据与造口相关的解剖位置（口上、造口和造口下）划分。环甲状腺切除术时，造口上并发症最为常见。
脱离呼吸机
10年前制定了脱离呼吸机的指导方针，要求病人达到足够的标准。然而，传统的脱机参数并不能很好地预测神经危重症治疗的成功结局；因此，这些参数在神经急症中并不可靠。在一项包括脑外伤、脑卒中和蛛网膜下腔出血患者在内的多中心观察性研究表明，与重症监护病房的其他患者组相比，MV的持续时间更长，这对临床医生神经科患者的脱机提出了更大的挑战。对于TBI患者来说，这方面的证据很少，事实上，拔管失败率高达38%，延迟拔管率也很高。建议在这些病人中，只有在病理学得到改善并仔细考虑持续呼吸机支持的风险和益处后才开始脱机。一项针对名患者的多中心研究评估了4个特征，即年龄小于40岁、视觉追踪、吞咽尝试和GCS评分超过10分，这些特征与重度TBI患者成功拔管相关。每一个特征都算作一个分数，3分或更多与90%拔管成功相关。另一项对名患者进行的多中心观察性研究评估了除GCS外的与拔管成功相关的因素，包括青少年年龄、咳嗽和液体负平衡。尽管这些研究创造了预测成功率的分数，但它们缺乏外部验证，使得这些结果难以概括，这就是为什么仍需要研究来确认这些结果对TBI患者的适用性。
拔管协议
拔管涉及多个变量的评估，虽然这是一个缺乏科学证据的过程，需要跨学科的协调，但其艰巨的工作可以缩短气管造口的使用时间，加速脱机，提高患者的安全性，同时降低失败和并发症的风险。在这种情况下，拔管通常是基于每个机构的特定情况，加上患者的临床状况和治疗团队的经验。就像脱机通气一样，很难预测拔管的成功与否，而且进行拔管的适当时间尚不明确。因此，许多研究试图引入成功拔管的预测标准。
一项对名患者进行的多中心研究，其中名患者拔管，入院时相关的可测量参数，如口服饮食和较高的警惕状态作为拔管成功的预测因素。此外，他们发现与年龄、MV持续时间和并发症呈负相关。Enrichi等人在74例获得性脑损伤患者中发现，预测成功拔管的敏感性和特异性最高的标准是堵塞气管造口管（80–%）、内镜下气道通畅性评估（–30%）、吞咽评估（85–96%）和蓝色染色试验（65–85%）。所有这些标准结合到一个临床参数中，敏感性（%）高于特异性（82%）。此外，他们还评估了其他参数，如自主咳嗽、咳嗽反射、气管抽吸次数、血氧饱和度和意识水平。
一个系统的回顾评估了成功拔管的预测因素，并提出了一个预测评分，其结果与上述研究相似。他们将参数分为两组：定量目标和半定量参数。审查确定，如果所有的主要标准都计算在内，与拔管时的次要标准无关，如果满足两个主要标准，则有可能出现积极结果：（1）需要仔细评估；（2）是否满足大多数次要标准。重要的是要记住，这是一个假设的分数，需要在日常实践中进行验证。最近的两项研究，一项系统回顾性研究和一项回顾性研究，将TBI患者的自发性咳嗽阳性作为拔管成功的预测因素，其结果与文献回顾一致。一般来说，拔管通常是个性化的，而不是基于协议的。从这个意义上说，随机对照研究可以更基于证据。
结果
与损伤的严重程度相关，TBI可能由于气道功能不良而出现气管造口术。由于这一点，许多患者将有一个延长的MV作为主要的转归之一，这个实体。有时，由于健康状况不佳和合并症，患者会出现长时间住院或ICU治疗，以及由于缺乏运动而导致的院内感染或血栓/栓塞事件，这也可能导致患者出现压疮，尤其是GCS低于8分的患者，患有神经退行性疾病，或年纪较大。有人指出，年龄与TBI后的预后相关，年轻患者的康复率更高。年，一项研究表明，对于老年人群而言，与GCS相关的损伤比年轻人群（55岁以下）的死亡率更高（即GCS是更好的死亡预测因子）；损伤最严重的年轻患者比老年人承受的结果更好。了解了这一点，就可以解释为什么在老年人群中，通过考虑结果预后、可能的合并症和与年轻患者相比的功能基线恶化，实现气管造口的可能性降低。然而，在年对普通人群进行的一项研究中发现，重度TBI患者和未进行气管造口的患者ICU停留时间较短，MV天数更少（医院获得性肺炎和进一步并发症的风险）。目前的医学实践认为，每个病人都有其独特的、个性化的要求，因此最好不要一概而论，而是要按照量身定做的方法进行治疗。
结论
TBI的发病率在全球范围内稳步上升，气管造口术已被视为危重病患者的一项综合干预措施。气管造口术被认为是一种无创性的救命床边手术，一个全面一致的临床实践指南是当今的临床要求，以优化适应症的结果。此外，医院感染在内的并发症是固有的挑战。在以病人为中心的循证医学治疗时代，我们需要朝着未来的方向前进，以降低并发症，提高成功率，同时保持最佳的脱机率，并让治疗者信心十足地拔管。
---JNeurosciRuralPract.Apr;11(2):-.doi:10./s--.EpubMay2.
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