心肌灌注显像操作指南3.3（一）
（ProcedureGuidelineforMyocardialPerfusionImaging3.3*）
一、目的
本指南旨在协助核医学从业者对心肌灌注显像进行推广、操作、解读和结果报告。
二、背景资料及定义
心肌灌注显像是通过静脉注射放射性药物显示心肌的血流分布，可识别出缺血或瘢痕所致心肌血流相对减少的区域。血流灌注的相对区域分布可以在静息状态、负荷状态或两种状态下进行评估，也可以在急性事件期间进行显像（例如，胸痛期间在重症监护室或急诊室进行心肌显像剂注射）。利用心肌可摄取放射性药物并能保留一段时间的特性，使用单光子或正电子平面或断层扫描显像技术可获得心肌灌注图像。图像数据可以通过目测或定量技术进行分析。美国食品和药物管理局(FDA)批准的用于心肌灌注显像的放射性药物包括用于单光子显像的Tl和99mTc标放射性药物，如sestamibi或tetrofosmin，以及用于PET显像的13N-氨水和82Rb。
冠状动脉明显狭窄或冠状动脉血流储备异常的患者，在灌注相对减少的区域会出现放射药物浓度降低。如果在负荷状态下显像剂浓度下降的心肌区域或严重程度比在静息状态下更差，那么该显像剂浓度下降的区域很可能是由于心肌缺血造成的。如果显像剂浓度降低的区域从静息状态到负荷状态保持不变，则该区域很可能是心肌疤痕所致。尽管在某些情况下，它可能代表存活的、灌注不足的心肌。（这种固定的异常也可能代表着血管重度堵塞所致的存活冬眠心肌。当使用Tl作为放射性药物时，显像剂在延迟图像上的重新分布，可能有助于区分这些心肌缺血灶和疤痕。当使用99mTc标记放射性药物时，在静息状态下给予硝酸甘油，有助于改善严重缺血但具有存活心肌区域的灌注和示踪剂摄取，这种改变可用于区分心肌缺血灶和疤痕。对于不能用常规SPECT显像明确的心肌存活患者，应用18F-FDGPET显像可能获益，尤其是那些有明显左心室功能障碍的患者。）除了局部灌注外，应用心电（ECG）门控心肌灌注显像的数据，还可以计算出整体和局部心室功能，并评估灌注与局部功能的关系。
三、显像流程
A.患者准备
1.患者在静息心肌灌注显像前禁食至少4小时。如果检查是为了检测冠状动脉疾病，则应停止服用心脏药物。如果是为了评价药物治疗疗效，则检查时应照常服用心脏治疗药物。在显像之前，应移除胸部区域内射线不能穿透的物体；不能穿透射线的植入性物体（金属、有机硅等）应作为可能影响心脏放射性衰减因素进行记录；对于严重的冠状动脉疾病患者，建议在静息状态注射放射性药物前约3分钟舌下含服硝酸甘油。
2.分级运动负荷通常使用功量跑步机或自行车，运动负荷时需持续对患者监测。所有负荷程序必须由合格的医疗专业人员监督，并按照美国心脏协会和美国心脏病学院的指南执行。在负荷试验之前，建议至少禁食4小时。一般来说，接受负荷试验的患者在负荷试验前，应至少在48小时内保持血流动力学和临床稳定。虽然由于非心脏原因（如严重的肺部疾病、关节炎、截肢或神经系统疾病）不能运动的患者，可使用引起冠状动脉充血或增加心脏负荷的药物（表1），但运动负荷仍是首选，因为它额外可提供冠心病的预后信息。
表1.心肌负荷试验模式
负荷类型
模式
运动
次极量的
症状受限
极量值的
药物
血管扩张剂
腺苷
双嘧达莫
正性肌力药物
多巴酚丁胺
多巴胺加阿托品
如果没有医学上的禁忌症，建议在检查当天停止使用钙通道阻断药和β-受体阻断剂等可能改变心率和血压对运动反应的药物。运动前应建立好安全的静脉通道，以便在负荷期间注射放射性药物。接受运动负荷的患者应穿合适的衣服和鞋子。3.两种类型的药物负荷可用于评价心肌灌注。a.血管扩张剂：它可用于引起冠状动脉充血（即双嘧达莫或腺苷）。含有咖啡因的饮料和含有甲基*嘌呤的药物，如果干扰了由这些药物引起的冠状动脉充血，则应在药物负荷显像前至少停药12小时（对于长效甲基*嘌呤制剂，停药时间更长）。在可能的情况下，患者还应进行低强度运动，以尽量减少与血管扩张剂相关的症状，维持血压，并尽量减少膈下脏器对示踪剂的摄取。当使用双嘧达莫作为血管扩张剂时，在注射显像剂后可给予氨茶碱（或含咖啡因的饮料），以逆转血管扩张剂的作用。使用腺苷时，通常不需要给予氨茶碱，因为它的作用时间很短，但在很少数情况，即出现停腺苷后症状持续不能缓解时，则需给予氨茶碱。
b.正性肌力/正性变时药物：它可用于增加心肌氧需求。如果可能的话，在显像前应停止使用多巴酚丁胺类（即β-肾上腺素阻断剂）药物，该药物可减弱肾上腺素能负荷状态下正性变时药物的作用。在一些患者中，可能需要使用阿托品增加心率，尽管与运动引起的心率增加不同，阿托品增加心率不会导致冠状动脉血流增加。在药物负荷试验前，患者应至少禁食4小时。尽管在临床上多巴酚丁胺通常用于药物负荷心肌灌注显像，但药物负荷不是FDA批准的适应症。
B有关流程的相关信息
在进行负荷试验之前，应了解病人的心血管病史，并进行心肺检查，包括基本生命体征。病史中需要注意的特殊情况包括检查适应症、药物、症状、心脏危险因素以及既往的诊断或治疗情况。还需特别注意患者是否可能患有不稳定冠状动脉综合征、阻塞性肥厚性心肌病或主动脉瓣狭窄，这些都会增加负荷风险。此外，还应评估患者是否患有阻塞性气道疾病，这会增加输注双嘧达莫或腺苷时发生支气管痉挛的风险。负荷心肌灌注显像前，应检查病人的12导联心电图，判断是否存在急性缺血、心律失常或传导障碍，即左束支传导阻滞。需要胰岛素控制血糖的糖尿病患者应在检查当天进行个体评估，以优化饮食和胰岛素剂量。对于存在左束支传导阻滞的患者，应用扩血管的负荷药物可使间壁异常运动对心肌灌注图像的影响降到最低。C注意事项/禁忌证
1.运动试验的禁忌证是近期（48小时内）心绞痛或充血性心力衰竭、试验前2-4天内有记录的急性心肌梗死（MI）、不受控制的全身性（收缩压mmHg,舒张压mmHg）或肺动脉高血压、未经治疗的危及生命的心律失常、失代偿的充血性心力衰竭、严重的房室传导阻滞（无起搏器）、急性心肌炎、急性心包炎、严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄、严重阻塞性肥厚性心肌病和急性全身性疾病。运动负荷的相对禁忌证包括可能干扰运动的情况，如神经系统疾病、骨科疾病、关节炎、严重肺部疾病、周围血管疾病、一般状态极差、或无法理解运动方案等。2.有严重支气管痉挛、肺部疾病（如哮喘或肺动脉高压）病史的患者、有严重肺部疾病插管史的患者、全身性低血压（BP收缩压90mmHg）、严重二尖瓣疾病的患者,以及对双嘧达莫或腺苷过敏的患者，不应接受双嘧达莫或腺苷的药物负荷。需要含甲基*嘌呤的药物来控制支气管痉挛的患者不应使用血管扩张剂进行药物负荷试验。这类患者可用正性肌力/正性变时的药物。轻度支气管痉挛的患者在用诸如沙丁胺醇吸入剂之类的支气管扩张剂进行预处理后，可考虑接受血管扩张剂进行负荷试验。严重的（二度或三度）房室传导阻滞或病态窦房结综合征患者，不应使用腺苷进行负荷试验，因为它具有负性传导效应。血管扩张剂的其他禁忌证包括严重主动脉瓣狭窄、严重阻塞性肥厚性心肌病和严重直立性低血压。孕妇或哺乳期妇女也不建议使用双嘧达莫或腺苷。3.正性肌力/正性变时的药物禁止用于室性心律失常患者。对于不稳定型心绞痛、梗阻性或肥厚型心肌病以及急性梗死后早期患者，应谨慎使用这些药物。4.负荷试验室必须配有抢救物品和紧急药品。在运动负荷及恢复阶段，必须要有医生或其他训练有素的医务人员在场，并连续监测生命体征（心率、血压）及12导联心电图。每隔1-2分钟询问患者有无心肌缺血的症状或药物负荷不良反应，并依据标准化量化指标对患者症状进行评分（1=非常轻微，10=非常严重）。对于存在植入型心律转复除颤仪（ICD）的患者，需临时调整位置以防止负荷试验诱发一过性异常放电。当心电监护设备故障时，需即刻停止负荷试验。5.对患者使用的注射器、针头、产生的放射性医疗废物及排泄物的处置，必须强制性时刻遵守职业安全与健康管理局、核管理委员会及国家安全管理指南。D放射性药物
目前，获FDA批准的心肌灌注显像，用于SPECT的显像剂包括：Tl、99mTc-MIBI及99mTc-tetrofosmin。获批的PET心肌灌注显像剂包括：82Rb及13N-氨水。FDA推荐负荷及静息显像（一日法）最大注射剂量为TlMBq（4mCi）、99mTc-放射性药物0MBq（40mCi）、82RbMBq（mCi）以及13N-氨水0MBq（40mCi）。行“两日法”显像时，Tl注射剂量为MBq/次（4mCi/次），99mTc-放射性药物注射剂量为MBq/次（30mCi/次）。上述剂量可由医生酌情调整。
表2：成人放射性剂量
放射性药物
注射放射性活度
靶器官辐照剂量
有效剂量
Tl
74–MBq(2–4mCi)
肾，0.46mGy/MBq(1.7rad/mCi)
0.23mSv/MBq（0.85rem/mCi）
99mTc-MIBI
–0MBq(20–40mCi)
胆囊，0.mGy/MBq(0.14rad/mCi)
0.mSv/MBq（0.rem/mCi）
99mTc-tetrofosmin
–0MBq(20–40mCi)
胆囊，0.mGy/MBq(0.11rad/mCi)
0.mSv/MBq（0.rem/mCi）
82Rb
–MBq(30–50mCi)
肾，0.mGy/MBq(0.rad/mCi)
0.mSv/MBq（0.rem/mCi）
13N-氨水
–MBq(10–20mCi)
膀胱，0.mGy/MBq(0.rad/mCi)
0.mSv/MBq（0.rem/mCi）
（待续）
中国医师协会核医学医师分会科普与信息化工作委员会科普与翻译组
组长：程木华
顾问：马寄晓
终审：李春林
秘书：阚英
校译：李沂，程木华，吉爱兵，岳殿超，陆克义，李雪娜，李林法，朱然.
翻译：（按字母顺序排列）白侠，胡玉敬，*晓红，纪滨，靳会宾，靳水，阚英，李锋，李桂英，李慧，李建，李周雷，刘超，栾厦，潘青青，邱刚，饶茂华，沈晨天，唐毅，王磊，王晓慧，武萍，夏晓天，邢岩，姚晓龙，苑克慧，张茜，张庆，张瑞国，张莺，赵敏，朱辉，朱夏夏。
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