本文刊于：中华儿科杂志,,58(05):-
DOI：10./cma.j.cn-0317-
单位：中华医学会儿科学分会新生儿学组中华儿科杂志编辑委员会
通信作者：杜立中
Email：dulizhong
zju.edu.cn摘要
合并支气管肺发育不良（BPD）的早产儿病死率和并发症发生率均显著高于一般早产儿。BPD发病机制复杂，致病因素诸多，其预防和临床管理策略需考虑各种因素，应在尽量避免肺损伤同时促进肺的生长和损伤的修复。重症BPD患儿容易并发多种并发症，尤其需要多学科合作的综合管理。为进一步规范早产儿BPD的预防和临床管理，改善其存活率及预后，中华医学会儿科学分会新生儿学组联合中华儿科杂志编辑委员会制定了本专家共识。过去30多年，我国早产儿尤其极低和超低出生体重儿的存活率显著提高，支气管肺发育不良（bronchopulmonarydysplasia,BPD）的发生率也随之上升。目前BPD的诊断和分度主要还是根据年美国国立儿童健康和人类发展研究所（NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopment,NICHD）发表的标准，即对于出生胎龄32周的早产儿，生后累计用氧28d，然后根据校正胎龄36周时不吸氧、吸入氧浓度0.30、吸入氧浓度≥0.30或需要正压通气及机械通气，定义为轻度、中度和重度BPD（severeBPD，sBPD）[1]。年NICHD专家提出新的建议，细化了用氧方式与BPD的分度，强调了机械通气与sBPD的关系，并将日龄14d至校正胎龄36周之间因呼吸衰竭死亡者归属sBPD的诊断中[2]。我国几项多中心调查报道的超低出生体重儿或超未成熟儿BPD发生率差异较大，—年仅19.3%[3]，年为48.1%[4]，年则高达72.2%[5]。合并BPD的早产儿病死率和并发症发生率显著高于一般早产儿，住院时间延长且远期神经发育不良预后的发生率高，BPD的预防和管理已成为围生和新生儿医学领域的一大挑战。由于我国各地区医疗水平欠均衡，对呼吸支持技术的认识亦不统一，导致不同医疗中心对BPD的管理缺乏同质化，BPD患儿结局也存在较大差异。因此中华医学会儿科学分会新生儿学组联合中华儿科杂志编辑委员会制定本专家共识，以进一步规范BPD的预防和临床管理，改善其存活率及预后。本共识的适用人群为出生胎龄32周的早产儿，重点为出生胎龄28周的超未成熟儿。
一、BPD的预防
（一）出生后尽早建立并维持功能残气量
有自主呼吸的早产儿，产房内应尽早开始呼气末正压（positiveendexpiratorypressure,PEEP）或持续气道正压（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）支持，帮助早产儿尽快建立稳定的功能残气量（functionalresidualcapacity,FRC），是避免气管插管、降低BPD发生率的有效措施。这一目标可通过T组合、CPAP或呼吸机等设备来实现，初始压力可设置为5~6cmH2O（1cmH2O=0.kPa）[6,7]。
（二）合理用氧
生后早期高氧浓度是发生BPD的独立危险因素，因此推荐出生胎龄32周的早产儿由0.30的氧浓度开始复苏。然而低氧血症也可导致多脏器受损，增加病死率，目前国际上普遍认为在校正胎龄32周前的目标氧饱和度以0.90~0.94为宜[7,8]。
（三）呼吸窘迫综合征（respiratorydistresssyndrome,RDS）阶段的呼吸管理
早产儿生后早期的肺部病理改变以表面活性物质缺乏所致的肺萎陷为主，即RDS。此阶段肺顺应性显著降低，气道阻力基本正常，时间常数缩短，肺部病变均一。因此呼吸管理的主要目的为治疗RDS，尽可能避免气管插管或缩短机械通气时间，避免各种原因所致的肺损伤。
1．补充表面活性物质：若早产儿在CPAP支持下仍呼吸窘迫、吸入氧浓度0.30，应给予外源性表面活性物质[9]。传统上表面活性物质通过气管插管给药，给药前后一段时间的气囊正压通气或机械通气难以避免，易造成肺损伤。微创表面活性物质注入（lessinvasivesurfactantadministration,LISA）或微创表面活性物质治疗（minimallyinvasivesurfactanttherapy,MIST）近年逐渐在临床开展，以细小的导管代替气管插管注入表面活性物质，过程中无需中断CPAP（LISA）或仅短暂脱离CPAP（MIST）[10]。目前已有证据说明LISA或MIST能够降低早产儿病死率或BPD发生率[11,12]。对于熟练掌握该技术的中心，可将LISA或MIST作为早产儿肺保护性策略的一部分而应用于临床。2．无创呼吸支持：可供选择的无创呼吸支持除了研究最多的CPAP，还包括经鼻间歇正压通气（nasalintermittentpositivepressureventilation，NIPPV）、双水平正压通气（bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）、加温湿化高流量鼻导管通气（highflownasalcannula,HFNC）和经鼻无创高频通气（nasalhighfrequencyventilation，NHFV）。与早期接受CPAP相比，早期开始NIPPV的早产儿最终需要气管插管的比例较低，但BPD发生率并没有下降[13]。比较NIPPV与CPAP用于撤离呼吸机后的呼吸支持的效果，发现NIPPV显著降低再次气管插管率，但未能降低BPD发生率[14]。HFNC近年逐渐普及，虽然HFNC操作简单，鼻黏膜损伤也较CPAP更少，但BPD发生率没有明显差别[15]。由于超低出生体重儿呼吸驱动较弱，HFNC不能提供足够的PEEP，当HFNC作为RDS初始治疗或拔管后的呼吸支持，失败率明显高于CPAP[16,17]。因此出生胎龄28周的超低出生体重儿不建议在初始治疗时选择HFNC。近几年陆续有NHFV用于早产儿的报道，研究对象的出生胎龄基本在30周以上，最佳呼吸机参数、对BPD的影响以及安全性等资料目前均不充足[18]。总之，并无证据显示哪种无创呼吸支持模式在减少BPD发生率上更具优势。3．机械通气：对于无创呼吸支持失败的患儿，需要气管插管机械通气，支持模式及参数应依据患儿肺部病理生理及呼吸力学情况进行选择，在保证足够呼吸支持的同时尽量避免或减少机械通气相关肺损伤。近年研究较多的目标潮气量通气（volumetargetedventilation，VTV）与压力限制性通气相比，可显著缩短机械通气时间，减少重度脑室内出血、气胸和BPD的发生率[19]。因生后早期肺部病理生理改变以RDS为主，故参数设置建议小潮气量（4~6ml/kg）、短吸气时间（0.3~0.4s）、快通气频率（30~60次/min），并提供足够的PEEP（5~8cmH2O），同时注意避免肺过度膨胀。机械通气模式也可直接选择高频通气，可能比常频通气更利于肺泡募集，使BPD的风险略有下降，并改善患儿学龄期肺功能，但由于不同临床试验中高频通气起始时间、参数设置及试验结果的差异性较大，其安全性及有效性尚未确定[20]。（四）BPD发展阶段的呼吸管理BPD的发展是一个进行性的过程。生后1~2周，随着RDS的恢复，呼吸机参数逐渐降低，应尽早改无创呼吸支持。若生后1周仍需气管插管机械通气，BPD的风险显著增加[21]。若时间上RDS病程理应进入恢复期，但患儿呼吸机条件及吸入氧浓度持续不降或降而复升，需重点考虑是否有造成肺损伤的因素持续存在，如宫外发育迟缓、合并动脉导管未闭（patentductusarteriosus,PDA）或肺部感染。随着BPD的进展，肺部病理改变逐渐变为不均一，气道阻力增加，时间常数延长，因此应对肺部病理及呼吸力学进行动态评估。该阶段呼吸支持的目的主要为维持正常气体交换，减少呼吸做功，促进肺的生长和愈合，同时避免进一步肺损伤[22]。（五）早期感染的防治宫内感染和生后感染均与BPD密切相关。母亲绒毛膜炎使早产儿早发败血症、BPD的发生率和病死率增加[23]，及时诊断与治疗早发败血症意义重大。但应注意合理应用抗菌药物，避免不必要的广谱抗菌药物长时间暴露。有临床研究提示解脲脲原体宫内感染使早产儿BPD风险增加，但尚不能证实阿奇霉素等药物治疗的有效性[24]。二、已确诊BPD的管理
（一）BPD患儿的评估1．病史回顾：包括围生史，生后呼吸支持情况，是否有间歇性低氧发作，喂养情况及胃食管反流病史，感染史和用药史（特别是针对肺部疾病的药物及疗效）等。2．BPD严重程度及病理改变：根据年NICHD制定的BPD标准，校正胎龄36周或出院时吸入氧浓度≥0.30或需要正压通气及机械通气的患儿均定义为sBPD[1]，其中需要机械通气的这部分患儿病情特别危重复杂，其管理非常困难。BPD的病理改变主要包括肺实质病变、肺血管病变及气道疾病，sBPD患儿上述病理改变常混合存在[25,26]。3．营养及生长发育：通过营养评估可明确患儿的营养需求并间接反映提供的呼吸支持是否足够。BPD患儿的生长评估不应只