作者：丁卫民唐神结傅瑜
单位：首都医科医院内镜诊疗科；北京市结核病胸部肿瘤研究所结核病多学科诊疗中心；中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心
引用本文:丁卫民,唐神结,傅瑜.重视气管支气管结核的综合规范治疗[J].中华结核和呼吸杂志,,44(4):-.DOI:10./cma.j.cn-0113-.
摘要
气管支气管结核作为肺结核特殊临床类型，临床上极易被误治漏治。为进一步加强对本病全面合理治疗的认识，特强调重视气管支气管结核的综合规范治疗，尤其是介入治疗措施选择。随着球囊扩张、冷冻、热消融及支架置入术等经支气管镜介入治疗技术不断发展，为临床上气管支气管结核尤其是合并气道狭窄、闭塞及软化等重症病例的及时合理治疗提供了有力帮助。为了提高广大医务人员对气管支气管结核治疗的认识，多篇相关指南、共识及专题笔谈相继发表［1-5］，旨在指导医务人员全面掌握治疗方法，合理使用抗结核化疗方案，恰当选择介入治疗措施。然而，我们在临床上发现，气管支气管结核患者在院外治疗方面或多或少存在一些问题。一方面，部分医务人员对现有指南、共识重视不够，学习、理解、掌握及执行不全面、不到位；另一方面，随着临床治疗措施不断更新、发展进步，以及循证医学证据的不断完善，现有指南、共识需进一步修订及完善；其中主要反映在综合规范治疗尤其是介入治疗措施选择方面。一、治疗目的及方法
结核病治疗的目的是治愈结核病患者、减少结核病传播、防止耐药性发生、预防结核病复发。气管支气管结核作为肺结核的特殊临床类型，其治疗的重点还在于预防、治愈由结核引起的中心气道狭窄、闭塞、软化，以及因此而导致的气道引流不畅、肺不张等，还需要纠正肺通气功能不良、呼吸衰竭等［2,3，5,6］。气管支气管镜结核综合治疗包括非介入治疗及介入治疗。非介入治疗主要包括抗结核药物化学治疗、糖皮质激素应用、外科手术及营养支持等［2,3，5-7］，介入治疗主要包括局部给药术、机械清除术、球囊扩张术、冷冻术、热消融术及支架置入术等。介入治疗必须在抗结核药物全身化学治疗的基础上实施。气道结核分期分型不同，介入治疗手段的选择也不尽相同，临床上多采用多种手段相结合的综合介入治疗［2,3，5，8,9］。二、非介入治疗
（一）抗结核药物化学治疗：抗结核药物化学治疗是治疗结核病的根本原则，包括全身用药及气道内局部应用。1.全身用药：抗结核药物全身化学治疗方案依据患者是初治还是复治病例、耐药与否及耐药类型［如耐多药（MDR）、广泛耐药（XDR）、利福平耐药（RDR）等］以及临床分型分期而定。需要介入治疗中心气道狭窄、闭塞、软化的患者，无论其抗结核药物全身化学治疗是否满疗程，均应适当延长抗结核药物应用时间，介入治疗后的抗结核药物全身化学治疗原则上应不少于6个月，以防止休眠的结核分枝杆菌复燃。肉芽增殖型、淋巴结瘘型等镜下活动期气道结核，在抗结核药物全身化学治疗满疗程前，均需复查支气管镜，以确定气道内局部病灶是否消失，病情是否好转，从而判定是否停止抗结核药物全身化学治疗［2,3，5-10］。2.雾化吸入：抗结核药物气道内局部应用包括雾化吸入、经支气管镜气道内给药术。既往的指南、共识未述及气道雾化吸入疗法，是基于当时部分学者认为“气道雾化吸入抗生素或抗菌药物具有局部药物浓度相对较低、单独长期气道内局部应用易诱使细菌产生耐药性、临床循证医学证据不足等”观点。一方面，结核病临床治疗有其特点，是全身正在应用抗结核药物，局部抗结核药物雾化吸入是建立在全身抗结核药物应用基础上的局部应用，是必要的补充，而非单纯局部低浓度用药；另一方面，随着临床循证医学证据不断增多，经雾化吸入抗结核药物、糖皮质激素、祛痰药等药物的临床疗效是肯定的。无论是雾化吸入还是气道内局部给予抗结核药物，药物种类必须与抗结核药物全身化学治疗方案所用药物相一致［2,3，5，8,9，11,12］。（二）糖皮质激素既往临床上观察到的结核病多发于长期使用糖皮质激素等免疫抑制剂患者，由于糖皮质激素的免疫抑制作用，临床上部分医务工作者长期存在“结核病不能使用糖皮质激素”的误解。实际上，只要临床结核病诊断明确，在正规有效抗结核药物全身化学治疗基础上早期应用利大于弊。血行播散性结核病、结核性脑膜炎及结核性心包炎等重症浆膜结核，严重镜下活动期及反复回缩型气道结核等均是应用糖皮质激素的适应证，临床多推荐局部及短期应用［2,3，5，8,9，13］。（三）外科手术气管支气管镜结核引起中心气道狭窄、闭塞、软化等，导致气道反复感染、通气功能不良及合并末梢肺损毁等，经抗结核药物全身化学治疗及规范的介入治疗，仍不能取得良好效果者，如具有外科手术指征，则需手术治疗。既不能为介入而介入，也不能为手术而手术［2,3，5，8,9，14］。三、介入治疗
（一）治疗原则1.镜下活动期：（1）肉芽增殖型及淋巴结瘘型：消融术及局部给药术。消融术主要是借助于支气管镜利用机械清除术（直接吸引或铲除、钳夹及微型清创器切吸等）、冷冻（冻融、冻切等）术及热消融（高频电、激光、氩等离子凝固、微波等）术等措施清除气道过多内分泌物、坏死物、增生肉芽肿、淋巴结瘘等，旨在消融掉中心气道内新生物并通畅气道［2,3，5，8,9，15-20］。局部给药术主要是经支气管镜气道内病灶表面喷洒、病灶内加压注射抗结核药物，旨在使抗结核药物直接到达病灶局部区域、增加局部药物浓度，局部给药原则参见雾化吸入［2,3，5，8,9，15-19］。（2）炎症浸润型及溃疡坏死型：局部给药术。局部给予抗结核药物及糖皮质激素，旨在尽快杀灭结核分枝杆菌，预防或延缓气道局部炎症修复而转变为其他能引起中心气道狭窄的气道结核类型［2,3，5，8,9，15-19］。2.镜下非活动期：（1）瘢痕狭窄型、管腔闭塞型及反复回缩型：扩张狭窄气道、开放闭塞气道、维持气道开放、防治气道回缩。主要选择球囊扩张术、冷冻术、热消融术、支架置入术等单一或多种介入措施联合应用的综合介入治疗，处理中心气道的瘢痕性狭窄、闭塞及反复回缩性再狭窄，最大限度地恢复病变段气道开放、通畅和引流，其中重点及难点在于气道开放的维持、气道回缩的防治［2,3，5，8,9，15-19］。（2）管壁软化型：支撑塌陷、重塑气道。主要选择硅酮支架、覆膜支架等支架置入，支撑软化塌陷气道，促气道重构并塑形，旨在保持气道开放、通畅及引流［2,3，5，8,9，15-19］。（二）各型气道结核介入治疗针对气管支气管结核的分型分期不同，临床上多采用多种介入措施联合的综合介入治疗，其中Ⅰ~Ⅵ型介入治疗详见相关文献［1-3，5，8,9］，不再赘述。现重点针对两个新分型进行简单介绍。1.Ⅶ型（管腔闭塞型）：需详细询问病史，了解肺不张发生时间长短，可依据胸部高分辨CT及气道多维重建扫描等综合评估是否有打通闭塞的适应证及禁忌证。详细行成本-效益分析，充分考虑获益及风险，预估严重并发症及完善抢救措施，再付诸实施。管腔闭塞型既有组织结构解剖学改变，也有闭塞后Ⅱ型肺泡表面活性物质丧失病理生理学改变，一般认为闭塞超过6个月以上则再通价值不大［2,3，5，8,9］。管腔闭塞型的介入治疗为先打通闭塞，再行扩张及维持气道开放。目前打通闭塞气道的介入措施主要是借助于热消融术、冷冻术等，临床上多采用热消融术联合冷冻术综合介入来打通闭塞。病变气道一旦闭塞合并肺不张，原正常气道走形发生改变，如盲目使用热消融术打通闭塞，势必承担气道穿孔及血管破裂等巨大风险；冻切术针对含水量丰富的肉芽肿阻塞的闭塞气道效果明显，但易发生大出血；冻融术针对闭塞气道的瘢痕组织有一定作用，但显效较慢。若胸部CT气道重建提示气道近端闭塞且闭塞段较短，闭塞处远端气道未闭塞且走形明确，可直接使用热消融术（推荐使用针形激光刀或高频针形电刀）小心打通闭塞段气道；若胸部CT气道重建提示闭塞气道走形不明确，可在穿刺针穿刺抽吸引导下、气道内超声探查引导下，慎重选用热消融术切割闭塞处瘢痕组织，然后联合冻切及冻融术打通气道闭塞［2,3，5，8,9，15-22］。若成功打通气道闭塞并行扩张术后气道开放并增宽，术后要加强复查、随访，防止气道回缩且再次闭塞；若打通并扩张后仍反复回缩者按反复回缩型狭窄处理原则处理。2.Ⅷ型（反复回缩型）：反复回缩型是临床上医务人员面临的难题与挑战，也是研究的重点领域。目前临床上多采用局部糖皮质激素应用、冻融术及支架置入术等综合介入治疗。采用反复回缩狭窄处局部糖皮质激素环形注射或涂抹，或联合冻融术冷冻扩张撕裂口等，可以不同程度地抑制气道回缩性再狭窄［22-26］。鉴于支架对于人体气道而言为异物，且支架置入后有肉芽增殖阻塞性狭窄、支架取出后回缩性再狭窄等并发症，所以临床上一般推荐上述介入治疗措施无效时才考虑支架置入术［27］。支架置入多为临时置入，首选硅酮支架，次选覆膜支架及金属裸支架，药物涂层支架及可吸收生物学支架置入有望在将来应用于临床［2,3，5，8,9，28,29］。经上述治疗后，若临时置入支架取出后效果良好者，需继续行临床观察；若多次临时支架置入后改善但支架取出后仍反复回缩性再狭窄者，可考虑临时支架置入状态下慎重应用放射治疗［30］。若反复回缩性狭窄部位位于气管，上述措施仍无效且评估生存期较短者，可考虑气管永久支架置入术、T管或气管切开气管套管长期带管术。若反复回缩性狭窄部位位于中心气道及外周气道，上述介入措施无效，无严重临床表现，则可动态观察；若合并反复感染、咯血等严重临床表现，且有手术指征者行手术切除［2,3，5，8,9，14-19，21,22］。
四、展望
总之，对于气管支气管结核患者，只有在正规抗结核药物全身化学治疗基础上，针对活动期及非活动期不同类型，选择不同介入措施相结合的综合介入治疗，气管支气管结核才能被及时、正确地综合规范处理。相信随着临床循证医学证据的不断完善，对气管支气管结核治疗认识的不断提高，会有更加全面的相关指南及专家共识颁布［2,3，5，8,9，14-19，22，31］。参考文献（略）
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