病例简介
▍入院情况：患者，男，51岁，因“反复咳痰喘10余年，气管插管12天”于-12-2收入我科。▍现病史：患者10年前始出现咳嗽、咳痰、气喘，外院诊断为肺结核，予以抗结核治疗1年余（具体用药不详）。5年前在外院诊断为Ⅲ期尘肺，最初劳累时症状明显，10年来反复咳嗽、咳痰、气喘，活动后明显，症状有加重趋势，-12-08因咳嗽加重，伴有咳痰，白色泡沫痰，量多，气喘加重，夜间不能平卧，医院呼吸科，胸部CT提示两肺上叶及右肺中叶不张伴软组织密度影，右肺下叶炎症，两肺陈旧性病灶，肺气肿，肺大疱，纵隔淋巴结稍大，给予左氧氟沙星联合哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。-12-11患者气喘明显加重，口唇紫绀，医院予气管插管接呼吸机辅助呼吸，留置导尿，留置胃管鼻饲流质饮食，肺泡灌洗液送检病原微生物二代测序提示洋葱伯克霍尔德菌及白色念珠菌，改用米诺环素、美罗培南、伏立康唑抗感染治疗。患者间断发热，痰液仍较多，病情无明显改善，今为进一步诊治，由转运至我院继续治疗。▍既往史：有高血压病病史5年；有肺结核病史。余既往史、个人史、家族史均无特殊。▍入院查体：体温（T）7.0℃脉搏（P）次/分呼吸频率（R）0次/分血压（BP）/70mmHg。镇静镇痛中，气管插管接呼吸机辅助呼吸，查体不合作，两肺呼吸音低，可闻及湿性啰音，心律齐，颜面部及双下肢轻度浮肿。▍辅助检查：见现病史。▍初步诊断：肺部感染、呼吸衰竭、肺气肿合并肺大疱、高血压病、尘肺、陈旧性肺结核。▍初步治疗：予心电监护、呼吸机辅助通气、肠内营养支持、头孢哌酮钠舒巴坦钠+左氧氟沙星+伏立康唑抗感染、化痰、平喘、护胃、利尿及对症支持治疗。行床旁电子支气管镜检查，镜下见气管及各级支气管内较多脓性分泌物（粘稠），右上叶、右中叶及左上叶、左下叶等多处管腔狭窄，予吸除痰液。▍入院后首次辅助检查：血常规：白细胞计数（WBC）0.58↑×/L、中性粒细胞百分比（NEUT%）88.5↑%、血小板计数（PLT）↑×/L、血红蛋白（HGB）12↓g/L。血气分析：pH7.02↓、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）15.0↑KPa、血氧分压（PaO2）17.0↑KPa、血乳酸（Lac）2.1↑mmol/L、碱剩余（BE）-4.5↓mmol/L。凝血功能：D-二聚体（D-D）15.7↑μg/ml、凝血酶原时间（PT）1.9↑s、活化部分凝血活酶时间（APTT）41.0s、纤维蛋白原降解产物（FDP）5.6↑μg/ml。肝肾功能电解质：谷丙转氨酶（ALT）U/L、谷草转氨酶（AST）9↑U/L、总胆红素（TBIL）8.7μmol/L、白蛋白（ALB）41.65g/L、K+7.0↑mmol/L、尿素氮（UREA）15.7↑mmol/L、Cr.88↑μmol/L、尿酸（UA）.48μmol/L、肾小球滤过率（eGFR）9.↓ml/（min×1.7m2）。C反应蛋白：66.21↑mg/L。降钙素原：44.92↑ng/ml。BNP：89.86↑pg/ml。肌钙蛋白I：1.10↑ng/ml。肌红蛋白：＞↑ng/ml。淋巴细胞亚群分析：CD4绝对值9↓cell/μl。乙肝肝炎标志物：抗HBs抗体2.67↑mIU/ml、抗HBc抗体2.4↑S/CO，余阴性。肿瘤标志物：神经元特异烯醇化酶47.58↑ng/ml，余未见明显异常。真菌D-葡聚糖检测：.8↑pg/ml。尿常规：尿蛋白+、尿葡萄糖+、尿隐血+、尿白细胞定量6.↑/HPF、尿红细胞定量.8↑/HPF、细菌/HPF。输血前三项、GM实验、结核感染T细胞检测、隐球菌抗原检测、自身抗体、甲状腺功能、粪常规均未见明显异常。床边胸片（-12-2）：两肺感染性病变，两肺门影增大，纵隔有增宽，左上大片透亮区，右中肺门团片状阴影，右膈肌上抬。余肺斑片条索影。治疗经过：-12-24患者呼吸窘迫明显，气管插管接呼吸机辅助通气，%给氧浓度，血氧饱和度仅有88%，血气分析示酸中*明显，二氧化碳分压明显升高，有创通气无法缓解患者呼吸衰竭，有体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）使用指征，与患者家属沟通病情后，启动ECMO+机械通气支持。患者有高钾血症，酸碱平衡紊乱，行持续性肾脏替代治疗（CRRT）。患者外院带入气管插管偏细，痰液引流不畅，予更换8.0号经口气管插管。行床旁电子支气管镜检查+吸痰。-12-25患者免疫抑制严重伴严重肺部感染、脓*症休克、急性肺损伤、急性肾损伤，予停用头孢哌酮钠舒巴坦钠、左氧氟沙星，改予美罗培南联合替考拉宁抗感染，并加用西维来司他钠抗炎。-12-26患者肺泡灌洗液病原微生物二代测序提示鲍曼不动杆菌、屎肠球菌，经验性予美罗培南+替加环素联合治疗，替考拉宁治疗屎肠球菌。继续予ECMO+机械通气支持，CRRT持续治疗，间断行床边支气管镜检查+吸痰。-12-28患者BALF培养回报耐多药鲍曼不动杆菌，与患者家属沟通病情后申请入组联合噬菌体治疗。-12-29复查血检验结果：血常规：WBC14.11↑×/L、NEUT%89.7↑%、PLT×/L、HGB99↓g/L。血气分析：PH7.41、PaCO25.7KPa、PaO.0KPa、Lac1.4mmol/L、BE0.5mmol/L。肝肾功能电解质：ALT27U/L、AST6U/L、TBIL1.9μmol/L、ALB6.94g/L、K+4.5mmol/L、UREA11.6↑mmol/L、Cr79.21μmol/L、UA77.6↓umol/L、eGFR95.ml/（min×1.7m2）。C反应蛋白：.21↑mg/L。降钙素原：1.2↑ng/ml。BNP：.69↑pg/ml。肌钙蛋白I：0.↑ng/ml。肌红蛋白：＞↑ng/ml。淋巴细胞亚群分析：CD4绝对值↓cell/μl。-12-0行床边电子支气管镜检查+气管切开术。床边胸片（-12-0）：右肺大片不张，气管及纵隔明显右移，左肺同前。-12-1行噬菌体雾化治疗。-01-01行床边电子支气管镜检查见两上肺开口几乎完全闭塞，两下肺开口明显狭窄，行经支气管镜右下叶支气管球囊扩张，气道较前稍有增宽。床边胸片（-01-05）右肺较前复张，两肺感染性病变。-01-06灌洗液培养：鲍曼不动杆菌（+）、洋葱伯克霍尔德菌（2+）。抗菌药物调整为“多黏菌素”联合“替加环素”，同时再次准备噬菌体治疗。-01-08根据细菌裂解谱结果实施第二次噬菌体气道雾化，同时病房内予噬菌体喷雾处理（见视频）。-01-11痰培养：洋葱伯克霍尔德菌（2+）。后续反复痰培养送检结果均为洋葱伯克霍尔德菌，未再检出耐药鲍曼不动杆菌。复旦大学附属上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科张晓林副主任医师：该患者在接受呼吸机辅助通气下存在严重的高碳酸血症，根据ELSO指南存在以下情况时需要启动ECMO支持治疗：有创机械通气不超过7天，且接受优化肺保护性通气（FIO2≥0.80,Vt6mL/kg?PBW，PEEP≥10cmH2O），且满足以下项中的1项时：1.PaO2/FIO2＜50mmHg大于小时；2.PaO2/FIO2＜80mmHg大于6小时；.pH＜7.25且PaCO2＞60mmHg大于6小时，同时呼吸频率大于5次/min且Pplat≤2cmH2O。患者入院时血气血气分析：PH?7.02↓、PaCO2?15.0↑KPa、Lac?2.1↑mmol/L、BE-4.5↓mmol/L（1KPa=7.5mmHg），给与优化治疗后仍难以改善显著CO2潴留，严重酸中*。予以V-VECMO（股静脉-颈内静脉）置管、同时肺超保护性通气（Vt4mL/kg?PBW，FIO2?0.21），患者低氧血症及高碳酸血症迅速纠正。因为患者同时存在肾功能不全并有高钾血症，在ECMO启动后予以改善灌注并利尿等措施后无明显改善，予以ECMO桥接CRRT治疗稳定内环境，CRRT持续支持40小时后患者尿量增加、肾功能开始恢复。V-VECMO可以部分或者全部替代肺脏功能，可以作为呼吸机辅助通气仍存在难治性低氧血症及高碳酸血症的挽救性治疗的手段，是治疗各种原因导致的严重ARDS以及肺移植前过渡的有效手段。在过去一年多的时间内，ECMO在COVID-19危重患者的救治中发挥了重要作用并逐渐被大众所熟悉。在V-VECMO支持下可以采用肺超保护性通气乃至“近窒息通气”，最大程度上降低呼吸机导致的肺损伤（ventilationinducedlunginjury，VILI），为后期的恢复奠定基础。需要强调的是，ECMO启动时氧合分数以及血气结果是在肺保护性通气的前提下得出的；使用过强的机械通气支持延迟ECMO的启动，造成VILI进一步损害肺脏，会使患者呼吸机撤机的时间推后并且影响预后。故此，需要严格遵循ARDS的支持策略：优化肺保护性通气、镇痛镇静以及肌松，尝试NO吸入以及俯卧位通气之后仍存在严重低氧血症者，达到标准时及时启动ECMO。V-VECMO需要在全身内环境稳定的状态下进行，包括循环与容量、重要脏器与生理功能的维持、炎症与抗炎、凝血与抗凝、营养与代谢、皮质醇合成与代谢改变以及内分泌系统的调节等都需要严密的监测以及准确的干预。当患者存在肾功能不全、难以纠正的酸中*以及高钾血症时，常需要CRRT。ECMO支持的患者，CRRT可以通过单独的血管通路进行，也可以与ECMO桥接。桥接的方式可以减少血管穿刺操作，但同时会增加ECMO管路管理的难度以及感染的机会，这对每个团队都提出了挑战。ECMO运行中多采用肝素全身抗凝，故此桥接CRRT可以不使用局部抗凝，其与CRRT局部抗凝孰优孰劣尚缺乏大规模的随机对照试验验证。复旦大学附属上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科李锋主任医师：该患者尽管较年轻，但有多年的结构性肺病病史，再加上呼吸困难症状出现之后长时间使用广谱抗生素，最终出现了广泛耐药细菌的感染。这种患者在抗感染方面的处理大致上分为这样几个方面：1、加强患者营养状况，提高自身免疫力；
2、充分引流，促进痰液排出；
、针对病原体的治疗。
患者入院后给予积极的营养支持，这对患者自身免疫力的恢复非常重要。并且反复气管镜吸痰操作，甚至一度行气管镜下右下叶支气管口球囊扩张术，其目的就是为了充分引流。尽管这两大方面的治疗似乎并不直接“杀菌”，但严重感染的患者最终想要取得病情的控制，这些工作是成功的基础，不可或缺。抗感染治疗中最重要的一部分工作就是针对病原体的“杀灭”工作。一般情况下临床上都是根据药敏试验选择使用抗感染药物，给药途径为静脉或联合雾化吸入。但是对于危重的感染患者，局部解剖结构异常的患者，既往反复使用广谱抗生素的患者，往往会面临这样几个问题：1、无药可选（全耐药）；2、局部药物浓度不足，抗生素杀伤力不够；、筛选压力下出现新的耐药属性；4、药物本身的*副作用；5、耐药菌的水平传播（患者间的传播）。针对这些问题，临床一般会做出如下处理：1、选择可能有效的抗生素联合使用（两种或多种）；2、根据药代药动学特点延长输注时间或增加输注频次；、超说明使用，如增加抗生素剂量。面对耐药菌的水平传播，临床上采用的方法除了做好床边隔离、共用设备/物品的消*外，主要就是使用含有药物的湿巾“擦拭”。这种的“擦拭”的方法除了要求擦患者的体表，还要求擦床栏、桌面、各种仪器表面等等可能有耐药菌的地方，还要求及时更换衣物、被服等可能带有耐药菌的物品，不仅非常繁琐，而且效率很低。因此在实际工作中，能做好“擦拭”工作是难之又难，往往只是停留在口头上。噬菌体在针对耐药菌的治疗上有显著优势，可发挥强大的协同作用。前文已经介绍过噬菌体的特点：1、对耐药菌有效；2、具有严格的宿主特异性，不会导致二重感染；、噬菌体对人体很安全；4、治疗方式多样（气道吸入、脓腔注射、尿路输注、创口擦拭等），疗效可期；5、在防止耐药菌的水平传播上，操作简洁并且高效。在本文的视频中，我们展示了一例ECMO联合CRRT治疗患者，出现泛耐药鲍曼不动杆菌的感染，为了防止该CRAB在病房里的传播，我们筛选了特异性的噬菌体进行环境喷雾。在视频中，我们暴露了患者大部分体表（视频录制结束后暴露了全部体表），甚至刻意没有覆盖患者的口腔。对于环境喷雾消*而言，充分暴露是最基本的要求。更重要的是，镜头中始终有我们的医生出现，这说明噬菌体是非常安全的，对人体无害。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇