年05月11日，由百济主办,医者纵横多学科平台承办的陆教授周二见MDT会议如期举行。会议借助医者纵横网络会议平台在上海、河南和江苏联动同步直播进行，特邀嘉宾分别是主会场的上海医院陆舜教授团队，分医院马智勇教授团队、医院罗涛教授团医院茆勇教授团队。
病例1晚期非小细胞肺癌免疫治疗病例一例
第一个病医院马智勇教授团的闫相涛教授分享的一例因“咳嗽、咳痰”入院诊治的63岁男性患者，具体诊疗过程如下：
病史介绍
患者男性，63岁，回族。
.08因“咳嗽、咳痰”医院确诊为“再生障碍性贫血”，胸部CT提示左肺占位。
.08医院，支气管镜活检病理（.08.21，）示：（左上叶活检）符合角化型鳞状细胞癌。骨扫描及脑部MRI（.08.24）提示未见明确转移灶。
初步诊断：原发性左肺鳞癌cT3N0M0-IIb期。患者及家属拒绝治疗。
.03因“咳嗽伴胸闷”行胸部CT示：左肺上叶占位并阻塞性肺炎，入我院诊治。
既往史
1.“慢性乙型病*性肝炎”20余年，未规律治疗；HBV-DNA低于最低检测下限。
2.“高血压病”2年余，最高/mmHg，未规律治疗。
3.“再生障碍性贫血”1年余，未治疗。
4.“2型糖尿病”1月余，应用胰岛素“重组人胰岛素注射液早中晚餐前各6U，甘精胰岛素注射液，晚8点10U”治疗，血糖控制可。
个人史
吸烟40余年，20支/日；间断饮酒30余年；家族史及体格检查无特殊。
辅助检查
我院病理（-03-20；03-23）：
诊断
原发性左肺鳞癌脑转移cT3N0M1c-IVB期，PD-L1TPS45%。
轻型再生障碍性贫血、高血压病3级高危组、2型糖尿病、慢性乙型病*性肝炎。
诊疗经过
-03-30应用“替雷利珠单抗mg”治疗1周期。
1周期疗效评估：SD，症状明显缓解。
.04.21、5.12继续应用“替雷利珠单抗mg”治疗2周期。
3周期后疗效评估：PR，脑部转移瘤基本消失。
.06.04-.03.02应用“替雷利珠单抗mg”治疗4-13周期。
近期疗效评估：PR。
本病例讨论
1.患者目前拟请放疗科会诊，预计的放疗方式，部位，剂量？是否潜在可治愈？
2.PD-L1≥50%的患者指南推荐的单药PD-1抑制剂治疗，那么PD-L1=45%，或者49%？
3.小标本检测的肺鳞癌患者，是否需要等待基因检测结果回报，再考虑免疫治疗？
专家观点概要
目前患者仍然存在再生障碍性贫血，免疫治疗疗效可观，疾病控制良好，脑部病灶几乎肉眼不可见，考虑继续免疫治疗维持，如果出现脑部病灶进展或有局部进展，再行放疗或局部立体定向放疗。
由于患者存在再生障碍性贫血，所以化疗需要慎重，大部分普通患者没有达到50%，化疗联合免疫是不错的选择。
对于小标本检测，鼓励做基因检测，任何患者不能错过免疫治疗的机会；目前基因检测结果回报较快，可以稍加等候。
病例2晚期NSCLC患者病例一例
第二个病例是由医院罗涛教授团队的刘平莉教授分享的一例因“咳嗽、咳痰20余天”入院诊治的70岁男性患者，具体诊疗过程如下：
病史介绍
患者，男性，70岁；
主诉：咳嗽、咳痰20余天，于-4-6入住我科。
既往无高血压、糖尿病、冠心病史。
吸烟50余年，6-7支/日。
体检：神清，精神可，全身浅表淋巴结未触及肿大，两肺呼吸音偏低，未闻及干湿性啰音，心律齐，无杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查
血常规、ESR、CRP、肝肾功能电解质、凝血功能、病*全套等均未示明显异常。
PET-CT报告:符合肺癌伴纵膈、两肺门及锁骨上区淋巴结转移，两肺多发转移瘤及骨转移。
诊断
肺癌（腺，T3N3M1a、1b，IV期，肺、骨）野生型。
诊疗经过
于-5-7、-5-28分别予AC方案化疗两个周期。
于-7-27、-8-21分别予AC+贝伐单抗治疗两个周期。
患者于-10-31口服安罗替尼12mg一天1次，连续两周，停药一周治疗。
完善相关检查，无免疫禁忌，于-12-24日予单药帕博丽珠单抗mg应用一次。
患者于-1-10再次住院，此次患者咳嗽、憋喘明显，PS评分2分。
经予以适当抗感染、激素应用，症状好转；于-1-15予单药紫杉醇脂质体mg联合帕博丽珠单抗mg应用。
继续予紫杉醇联合免疫，后续免疫维持治疗。
患者于年5月13日因“意识不清”急诊入神经科，诊断考虑“脑血管病”。
后转入我科，经积极抗感染、激素（甲强龙40mg-5-16至-5-24）应用、对症支持等治疗，病情好转出院。
患者于年5月29日出现嗜睡、四肢无力、小便失禁，间断恶心呕吐，纳差，再次急诊入院。
考虑低钠血症的原因为：免疫性垂体炎。
经激素补充，患者精神症状、食纳明显好转。
-6-2开始予NSml+氢化可的松mgivgttq8h。
3天后改为NSml+氢化可的松mgivgttq12h。
3天后改为NSml+氢化可的松mgivgttqd。
出院后继续口服氢化可的松20mg3次/日；年9月1日将氢化可的松减量至10mg3次/日继续维持。
定期复查（胸部CT）：
本病例讨论
1.免疫治疗的优势在于一旦起效，后续维持时间较长，存在长拖尾效应；如何认识免疫性垂体炎？
2.目前早晨8点的皮质醇仍偏低，激素已经吃了11个月，是否停药？患者停用抗肿瘤治疗已将近1年，目前无特殊不适，但定期复查胸部CT病灶有增大趋势，下一步我们应该如何选择治疗方案？
专家观点概要
对于PD-L1的表达，如果有炎症、感染或者有其他治疗方式，会改变PD-L1肿瘤里的表达情况，患者初始PD-L1是阴性的，在使用免疫治疗后，出现假性进展，考虑是炎性变化，会增加PD-L1的表达；无论是腺癌鳞癌，还是不存在PD-L1阴性的患者，只要合理的改善，大部分患者能PD-L1高表达或炎性表达后，成为适应免疫治疗的群体；包括联合化疗，联合抗血管，都是为了改造微环境，适应免疫治疗。
患者是比较特殊的低钠血症醛固酮分泌过多，作为急性期，首先停止免疫治疗，纠正醛固酮的分泌增多和低钠血症，而对于后期，皮质醇的降低，并不是停止免疫治疗的指征。
目前氢化可的松30mg的剂量足以维持激素替代的用法，不需要考虑停药或减量；如果经过激素替代治疗后，症状仍然很重，考虑停药治疗；患者定期复查胸部CT病灶有增大趋势，可以先化疗，后续可根据化疗情况再考虑加免疫治疗。
病例3肺癌免疫治疗一例
第三个病例医院茆勇教授团队的*泽波教授分享的一例因“咳嗽，咳*浓痰”入院诊治的53岁男性患者，具体诊疗过程如下：
病史介绍
-05-23查胸部CT：左肺门占位（4.5*3.6cm），局部支气管狭窄，周围伴多发小结节，考虑中央型肺癌两肺间质改变，两肺大疱，纵膈内肿大淋巴结，部分融合成团。
-05-25行气管镜检查，病理：左下肺叶支气管肺癌，TTF1+，NapsinA+，CK7+，CK5/6+，P40-，CDX2-，P63散在+，PSA-，PD-L1（+，TPS90%）。结合免疫组化，考虑浸润性腺癌。
基因检测：EGFR、ALK、ROS-1阴性。突变负荷5.34Muts/Mb，KRAS突变pG12D，错配修复基因MSH6p.Q*，MLH1p.Tfs*24突变（dMMR）。
脑MRI及全身骨显像：未见明显异常。
诊断
-05-31，06-21，07-15，08-09予替雷利珠单抗mg+培美曲塞0.9+卡铂mg，Q21d*4程。
疗效评价：PR。
患者拒绝手术；09-04予培美曲塞0.9+卡铂mg化疗；09-09起予肺癌根治性放疗，计60Gy*30Fx，10-18结束；放疗过程中稍有咳嗽，余无明显不适主诉。
11-08予替雷利珠单抗mg单药输注一程。
11-13诉活动后胸闷气急，咳痰；CT：右肺上叶炎症较前新发。
11-14起予甲泼尼龙2mg/kg静滴，症状迅速缓解，予激素逐渐减量。
11-25复查CT：“左肺MT”治疗后：右上肺炎症较前有吸收。
12-02因“高热咳嗽伴气急两天”再次入院。
胸部CT（-12-04）：“左肺MT”治疗后病例：左下肺门处情况较前片（-11-25）大致相仿；双肺炎症，部分为间质性炎症，较前片增多，双肺胸膜下多发肺大疱；纵隔LN较前片大致相仿。
12-02起美罗培南抗感染；12-05起甲强龙2mg/kg，口服乙酰半胱氨酸，吡非尼酮改善肺纤维化。
后甲强龙逐渐减量，出院后泼尼松10mgqdP.O，一月后停药。
吡非尼酮口服至-09。
患者-09、-12复查CT，病情稳定。
本病例讨论
1.3级以上免疫相关性肺炎恢复后，若PD-1单抗疗效显著，可否重启PD-1单抗治疗，或者更换其他免疫检查点抑制剂？
2.是否应根据肺部基线情况谨慎选择免疫治疗？
3.III期驱动基因阴性NSCLC治疗模式？
专家观点概要
3级以上免疫相关性肺炎恢复后，重启PD-1单抗治疗是需要慎重考虑的，有研究表明会出现原有的不良反应或新的不良反应，如果再出现免疫相关不良反应，会对患者的生命造成威胁；若之前PD-1单抗疗效显著，再次使用免疫治疗，获益率并不可观。
有些患者有严重的间质性肺病，在选择免疫治疗的安全上需要谨慎考虑。
有研究表明，目前治疗模式主要分为可手术切除，潜在可手术切除和不可手术切除，此患者可考虑手术切除，放疗针对的是不可切除的患者。
此次陆教授周二见肺癌网络MDT会议非常成功,在陆舜教授的带领下，来自上海、河南和江苏的医生们汇聚在一起，讨论了三个精彩病例，促进了肺癌诊疗领域的交流与合作,明确了治疗规范。通过各科室专家们思维的碰撞，不仅让线上的专家们受益匪浅，也解决了相关医生的临床实际问题，得到了线上线下参与直播的医生们的一致好评。
各位希望观看MDT直播的朋友们，可以