病历简介
▎一般情况：患者男，45岁，工人。▎主诉：发热伴头痛半月。▎现病史：半月前患者受凉后出现发热，体温最高达9.0℃，伴头痛，无呕吐、无肢体活动障碍。门诊行胸部平扫：1、两侧肺移植术后改变；左下肺及右上肺后段、右中、下肺多发炎症较前减少，建议复查。2、右主支气管-中间段支气管见支架影，右肺主支气管狭窄大致同前。门诊拟“发热原因待查、双肺移植术后”收入呼吸科。▎既往史：患者于入院前11月（-6-4）因“弥漫性泛细支气管炎”在行双肺移植手术，术程顺利，术后予“他克莫司+马替麦考酚酯胶囊+激素”抗排斥治疗，并根据病原学结果予以抗感染治疗，患者恢复可，于-6-28出院。▎入院专科查体：双肺未闻及干湿性啰音。▎入院诊断：1.发热原因待查，2.肺移植术后。入院后予以行抗感染，并进一步完善相关检查，鉴别发热原因。★实验室检查▎感染指标：血常规查白细胞7.60×/L、中性粒细胞比率75.7%、淋巴细胞比率11.0%、单核细胞比率12.9%、中性粒细胞数5.7×/L。PCTlt0.05ng/Ml、TB-DNA阴性、G试验阴性、血沉4mm/h。血培养阴性。T-SPOT阴性。▎风湿免疫相关指标：抗核抗体、ENA多肽以及ANCA正常。▎其他指标：肝肾功能、电解质正常。▎肺部CT（图片如下）：未见感染病灶。图1：入院肺部CT（1）图2：入院肺部CT（2）▎诊疗思路：患者为肺移植术后，且长期使用免疫抑制剂，此时的发热需要重点考虑条件致病菌导致特殊菌的感染，特别是真菌感染。患者肺部CT未见明显感染病灶，但发热伴有头痛，故重要重点考虑神经系统感染。▎下一步行腰椎穿刺，结果如下：脑脊液结核菌涂片检查提示未发现抗酸杆菌；真菌涂片检查提示未发现真菌；新型隐球菌墨汁染色检查提示未发现隐球菌；一般细菌涂片检查提示未见细菌。脑脊液常规检查提示呈无色透明脑脊液、潘氏试验+-、红细胞计数55×/L、白细胞计数×/L、分叶核细胞百分比12%、单个核细胞百分比88%。脑脊液生化检查脑脊液氯化物99.2mmol/L、脑脊液糖、4.07mmol/L、脑脊液蛋白定量：2.g/L。脑脊液mNGS检测：疑似皮诺卡菌。图：脑脊液mNGS：皮诺卡菌脑脊液培养：皮诺卡菌。图4：脑脊液培养：皮诺卡菌▎到此明确诊断：1、神经系统感染（奴卡菌）；2、肺移植术后。▎治疗：美罗培南+复方磺胺甲恶唑片抗感染治疗。▎效果：发热以及头痛明显改善。★讨论
奴卡菌（Nocardia），又名诺卡菌，该菌属放线菌科，为革兰阳性需氧菌。人类奴卡菌病多为机会性感染，感染主要发生在肺部、皮下以及中枢神经系统。奴卡菌感染的危险因素主要有恶性疾病、实体器官移植、HIV感染、糖尿病、自身免疫性疾病、长期大量服用糖皮质激素、慢性结构性疾病（慢阻肺、支气管扩张），本例患者中就是肺移植术后长期使用免疫抑制剂而导致奴卡菌感染。诊断主要依据奴卡菌的分离与鉴定。奴卡菌不是人体的正常菌群，一旦在人体体液相关标本中发现此菌，即可确诊。如发现革兰染色阳性、弱抗酸染色阳性的串珠样、细长、弯曲分枝状菌丝，可初步疑似为奴卡菌，因延长培养时间。弱抗酸染色阳性应注意与结核分歧杆菌相鉴别。肺奴卡菌影像学缺乏特征性，可表现为：1、局灶或弥漫肺部浸润影；2、单个或多个结节、团块影；、空洞；4、累及胸腔积液的时候会出现胸腔积液。奴卡菌病一旦诊断明确，应首选复方磺胺甲噁唑（