病例分析及应试指导
一、答题须知
考试时，从题库中随机抽题，重复题少见。要求考生围绕所给病历摘要，写出诊断（主诊断+副诊断），诊断依据，鉴别诊断，进一步检查及治疗原则。要求熟练掌握大纲内容，考试时抓紧时间答题。病例分析部分答题时间为15分钟，所占分值为22分，答题方式为笔试。
二、考试流程
1.主考官在病史采集考试时间到达后，准时收卷，考生开始进行第二部分考试，即病例分析。根据考生事先抽的题号，进行考试。
2.如抽的是18号题，对应题目的答题纸如下：
临床类病例分析试题答题纸
姓名：
单位：
准考证号：
题组号：
题号：
执业医师（）助理医师（）（说明：请勾选与本人考试级别一致的“执业医师”或“助理医师”）
得分：
考官签字：
根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
一、诊断及诊断依据
二、鉴别诊断
三、进一步检查
四、治疗原则
第一节呼吸系统疾病
1、初步诊断
主要诊断
诊断线索
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
COPD急性加重期=老年+长期咳、痰、喘+肺气肿（桶状胸、过清音、X：透亮、膈肌低平）+肺功能（FEV1/FVC%＜70%+RV/TLC＞40%）
慢性肺心病=COPD+肺动脉压增高+右室肥大（右心衰、体循环淤血：P2＞A2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿）+肺型P波+X：肺动脉膨隆、心尖上翘
支气管哮喘
急性发作期=反复发作性哮喘或咳嗽+满肺哮鸣音+家族、过敏史+自行或用糖皮质、氨茶碱后缓解
支气管扩张
支扩=慢性病程急性发作+咳嗽、咳大量脓痰50-ml+X：双轨征、卷发样阴影，囊状透亮区/阴影、液平+间断痰中带血；
分型及诊断
干性支扩=反复咯血+无咳嗽咳痰、肺部体征
急性肺脓肿=急性+咳嗽咳大量脓痰+高热+X：液平
肺炎
肺炎=短期咳嗽咳痰+发热+湿罗音+血象高+X线：渗出病变、斑片状阴影
分型及诊断
肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）=成人+受凉+高热+咳铁锈色痰+口角、鼻周单纯疱疹
葡萄球菌肺炎=突发高热+胸痛+肌肉酸痛+脓血痰+X：片状阴影
肺炎支原体肺炎=儿童、青年+刺激性干咳+肌肉关节痛+抗生素无效+X：浸润影+白细胞正常、中性粒高、CRP高
克雷伯杆菌肺炎=老年+高热+咳砖红色胶冻痰+X：空洞
支气管肺炎=婴幼儿+发热+口唇发绀+呼吸困难（鼻翼煽动、三凹征阳性）+双肺底固定细湿罗音+感冒药无效
肺结核
肺结核=青年+长期低热盗汗、消瘦+咯血+抗生素治疗无效+白细胞不高+X：肺尖、下叶背段纤维索条影、硬结节灶、不规则斑点状阴影、见空洞、无液平+淋巴结大+糖尿病（好发因素）+ESR、淋巴细胞高
分型及诊断
结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤消失+叩诊实音+呼吸音消失）
原发综合征=原发型肺结核+儿童+X：哑铃型阴影
急性粟粒型肺结核=幼儿、青少年+结核+严重中*症状+X：三均匀（大小、密度、分布）的粟粒状结节
浸润型肺结核=青年+结核+肺尖或锁骨下斑点状阴影、空洞、无液平
纤维空洞性肺结核=成人+长期低热盗汗+X：肺组织严重破坏、厚壁空洞、肺纹理垂柳样
干酪样肺炎=结核+高热+X：大叶性密度均匀磨玻璃状阴影
肺癌
肺癌=中老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+固定局限性湿罗音+吸烟+X：毛刺、肺不张、肺门局限阴影+浊音、语颤减弱+可低热、消瘦、抗生素无效
急性肺栓塞
肺栓塞=易患因素+症状（呼吸困难、胸痛、咯血）+体征（呼吸过快、下肢深静脉血栓体征）+D-二聚体↑、CTPA
呼吸衰竭
呼吸衰竭=PaO2＜60+慢性肺病史+发绀+呼吸困难、频率增快
分型及诊断
I型：PaO2＜60mgHg，PaO2正常→重症肺炎+病程短
Ⅱ型：PaO2＜60mgHg，PaO2＞50mgHg→COPD+长期肺病+缺氧
气胸
闭合性气胸=呼吸困难+胸廓饱满+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音减弱+X：肺压缩张力性气胸=极度呼吸困难+皮下气肿（握雪感）+气管、纵隔偏到对侧+纵隔扑动+患侧叩诊鼓音+呼吸音消失+大汗、发绀、血压下降、呼吸心率快、X：肺被压缩开放性气胸=呼吸困难+气管偏移+纵隔扑动+叩诊鼓音+呼吸音消失+合并失血性休克、肺损伤（咯血）、主支气管断裂
胸部闭合性损伤
肋骨骨折=胸廓挤压征阳性+骨擦音+闭合性多根多处肋骨骨折+反常呼吸
血胸=气管偏移+患侧叩诊浊、实音+患侧呼吸音减弱+X：肋膈角消失、弧形高密度影
2.鉴别诊断
疾病
鉴别
本系统其他疾病
其他系统疾病
感染
肿瘤
特殊疾病
COPD
哮喘、支扩、结核
肺癌
左心衰
哮喘
COPD
变态反应性肺浸润、过敏性肺炎
左心衰
支扩
肺脓肿、COPD、结核
肺癌
先天性肺囊肿
肺炎
气管炎、病*/细菌/真菌性肺炎、结核、肺脓肿
支气管异物
肺结核
肺炎、肺脓肿
肺癌
过敏性、间质性肺炎、硅肺
结核渗出性胸膜炎
类肺炎性胸腔积液
恶性胸腔积液
肺癌
结核、肺炎、肺脓肿、支扩、哮喘
良性肿瘤、支气管腺瘤
支气管良性狭窄或异物
急性肺栓塞
气胸
心梗、主动脉夹层、心脏压塞
3.辅助检查
常规血化验
血常规，肝肾功能、血糖、电解质、血型
血筛查
血沉、CRP、肿瘤标志物、肺炎支原体抗体、PPD、结核抗体、D-二聚体
痰筛查
痰病原学（痰找结核杆菌、痰涂片革兰染色、涂片找真菌）、脱落细胞学检查、痰培养+药敏
胸水筛查
胸水常规、生化、CEA、病原学检查、抗酸染色、革兰染色，胸水培养，必要时胸膜活检
影像学
胸部X线片，胸部增强CT，胸部高分辨率CT、下肢深静脉超声，CTPA
特殊检查
血气分析、肺功能、皮肤变应原检测、支气管舒张试验（哮喘）；支气管镜；骨扫描、腹部B或CT、头颅CT、PET/CT（肺癌）
其他疾病鉴别
心电图、超声心动图
4.治疗原则
一般治疗
戒烟，合理饮食，休息，营养支持，持续低流量吸氧、脱离变应原、必要时输血、注意隔离防止交叉感染（肺炎）
对症治疗（支持）
退热、止咳化痰、平喘、雾化、维持水电解质平衡，必要时无创通气或机械通气
对因治疗（药物）
抗感染：使用广谱抗生素或联合用药，根据药敏选择
平喘：支气管舒张剂、短期糖皮质激素（COPD）
抗结核：早期、适量、联合、规律、全程
支扩：垂体后叶素、氨基乙酸药物止血
肺心病：适当利尿、强心治疗
肺栓塞：抗凝、溶栓
并发症治疗
预防消化道出血；抗休克（扩容，使用血管活性药物）
手术治疗
支扩：体位引流，必要时手术或支气管动脉栓塞
肺癌：外科手术治疗
辅助治疗
肺癌：放疗+化疗+免疫治疗+中医中药治疗
健康宣教
健康教育、疫苗接种
一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）
诊断线索
COPD
中老年人+反复咳嗽咳痰数年或数十年+桶状胸+FEV1/FVC＜70%
COPD急性
中老年人+反复咳嗽咳痰数年或数十年+桶状胸+FEV1/FVC
＜70%+发热（肺部湿啰音）
二、支气管哮喘
诊断线索
支气管哮喘
青年人+反复发作咳嗽并可自行缓解+夜间或凌晨加重+呼气性呼吸困难
三、支气管扩张（助理不要求）
支气管扩张
反复发作咳嗽、咳痰+咯血+“双轨征”
干性支气管扩张
反复咯血+无咳嗽咳痰及肺部体征
急性肺脓肿
急性病程+咳嗽咳大量脓痰+高热
四、肺炎
肺炎
咳嗽、咳痰+发热+肺部湿啰音+胸片渗出影
肺炎链球菌肺炎
青壮年+寒战高热+铁锈色痰+大片状渗出影
金*色葡萄球菌肺炎
老年人+咳嗽+脓*痰+小空洞
肺炎支原体肺炎
青少年+刺激性咳嗽+无痰+肌痛+青霉素或头孢无效+胸片浸润影
克雷伯菌肺炎
中老年人+砖红色胶冻状痰+发热+叶间隙弧形下坠
五、肺结核
诊断线索
肺结核
低热、盗汗、乏力、纳差+抗生素治疗无效
六、肺癌（助理不要求）
支气管肺癌
中老年人+刺激性咳嗽+痰中带血+胸片示占位性改变
七、呼吸衰竭（助理不要求）
Ⅰ型呼吸衰竭
PaO2＜60mmHg不伴有PaCO2＞50mmHg（多见于重症肺炎）
Ⅱ型呼吸衰竭
PaO2＜60mmHg伴有PaCO2＞50mmHg（多见于COPD）
八、胸腔积液（恶性、结核性）(助理不要求)
胸腔积液
呼吸困难+患侧胸廓饱满+肺部叩诊浊音+呼吸音减弱或消失+胸片示外高内低弧形影
九、肺栓塞
诊断线索
急性肺栓塞
易患因素+症状（呼吸困难、胸痛、咯血）+体征（呼吸过快、下肢深静脉血栓体征）+辅助检查（D-二聚体、CTPA等）
十、脓胸
脓胸
肺炎或血胸病史+寒战高热+患侧肺部叩诊浊音+呼吸音减弱或消失+外周血WBC增高
十一、气胸
自发性气胸
无明显外伤+突发呼吸困难+胸痛+肺部叩诊鼓音
闭合性气胸
外伤史+呼吸困难+胸廓饱满+气管偏移+肺部叩诊鼓音+气管移向健侧、皮下气肿+呼吸音减弱
张力性气胸
外伤史+极度呼吸困难+皮下气肿（握血感）+气管偏移+肺部叩诊鼓音+呼吸音消失
开放性气胸
开放性伤口+呼吸困难+气管偏移+胸痛+肺部叩诊鼓音+纵隔扑动+呼吸音消失
十二、胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸）
多根多处肋骨骨折
外伤史+呼吸困难+反常呼吸+连枷胸
血胸
外伤史+呼吸困难+肺部叩诊实音+肋膈角消失或变纯
未完待续......
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