文
蒲平
图
来源网络
慢性阻塞性肺病(chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)简称慢阻肺,是一种严重危害人类健康的常见病、多发病。慢阻肺患者每年发生约0.5~3.5次的急性加重,慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)是慢阻肺患者死亡的重要因素。AECOPD的治疗目标为减轻急性加重的病情,预防再次急性加重的发生。AECOPD定义为呼吸症状急性恶化（急性起病的过程），典型表现：呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多或痰液呈脓性。其治疗药物包括支气管扩张剂、糖皮质激素、抗菌药物等。
茶碱类（甲基*嘌呤类）药物属支气管扩张剂中的一种，该类药物因药理作用相似，在使用过程中其疗效亦基本相似。本文就一例AECOPD患者如何选择使用氨茶碱及多索茶碱进行阐述，临床药师根据氨茶碱与多索茶碱在药理作用上的异同，协助临床医生为AECOPD患者制定合理的治疗方案。
病历资料
患者女，83岁，体重43kg。因“咳嗽咳痰20年，心累气促3年，加重10天。”入院。患者入院前20年，因受凉后出现咳嗽咯痰，多为*白色粘痰，无臭味，量20-50ml/日，冬季加重，晨起为多，每年发作时间超过3个月。3年前，患者感活动后心累，呼吸困难，行走平路约50米，或者爬3楼感呼吸困难，休息后可以缓解，受凉后加重，间断出现双下肢水肿，持续时间约数天，使用利尿剂可消退。因病医院（诊治为慢性阻塞性肺病急性加重）住院治疗（具体不详）。平素使用噻托溴铵吸入控制症状。入院前10天，患者受凉后出现咳嗽、痰量增多，痰变黏稠，咯较多*白色浓痰，并感心累、呼吸困难，休息时感呼吸困难，紫绀，伴畏寒发热，最高体温39℃，于院外治疗（具体不详）,患者心累气促症状加重，为求进一步治疗来我院就诊，急诊以“重症肺炎”收入我科。
既往史：平素身体差，易感冒，余无特殊。
查体：T36.7℃，P次/分，R25次/分，BP/89mmHg。患者入院时精神差，神志清楚，回答切题，查体合作。口唇发绀；桶状胸，双肺呼吸音粗，双肺闻及明显哮鸣音及湿啰音；双下肢水肿；余无特殊。辅助检查：院外CT示：慢性支气管炎、肺气肿、肺动脉高压征伴双肺散在感染灶，对比前片，部分吸收，右肺门增大，右肺中叶呈片状改变，其内见含气支气管影，考虑右肺中叶实变，右肺下叶前内基底段见一节状软组织炎密度影，性质？心脏稍增大，甲状腺右叶区环状高密度影。
入院诊断：重症肺炎、慢性阻塞性肺病伴有急性加重、呼吸衰竭、肺源性心脏病。
使用多索茶碱与氨茶碱具体分析
患者诊断为重症肺炎、AECOPD，呼吸衰竭，肺源性心脏病。根据《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(年更新版)》指南，需使用支气管扩张剂缓解患者支气管症状。临床常使用的支气管扩张药物有：①短效支气管扩张剂雾化溶液；②静脉使用甲基*嘌呤类药物(茶碱或氨茶碱):AECOPD期为二线用药,该类药物主要用于治疗慢性阻塞性肺疾病和哮喘[1]。
临床上常用的茶碱类药物有氨茶碱及多索茶碱。氨茶碱主要成份是茶碱和乙二胺的复合物，通过抑制磷酸二酯酶（PDE），提升细胞内环磷酸腺苷（cAMP）含量，从而松弛气道平滑肌；同时可促进内源性肾上腺素与去甲肾上腺素释放，扩张支气管；还可抑制腺嘌呤对呼吸道的收缩作用，促进通气功能的改善。多索茶碱主要成份是茶碱的N-7位上接1,3-二氧环戊基-2-甲基的衍生物。为新一代茶碱类药物，对磷酸二酯酶的阻断作用更强，抑制平滑肌细胞内钙离子移动，达到较强的降低呼吸道高反应性、解除呼吸道痉挛的作用，同时还兼具抗炎作用[2]。两药均属于*嘌呤类药物，均能松弛支气管平滑肌，体外试验证明，茶碱能抑制磷酸二酯酶活性，使cAMP破坏减少，细胞中的cAMP水平增高。两种药物一种是茶碱复合物，一种是茶碱衍生物，在使用过程中亦有许多异同。
患者患COPD20年，平素使用噻托溴铵吸入控制症状，入院前10天，患者症状加重，根据《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(年更新版)》指南，如果在β2受体激动剂、抗胆碱能药物治疗12-24h后,病情改善不理想则可加用茶碱类药物。“噻托溴铵”为抗胆碱能药物，故患者入院时加用茶碱类药物扩张支气管。氨茶碱不宜用于患严重心率失常的患者[3]，患者患肺部疾病，入院时心率次/分，有发生心率失常的风险，在初始治疗方案选择时应避免使用可能致患者心律失常的药物，故选择茶碱类相对不良反应较少的药物多索茶碱进行治疗。第二日，患者心率87次/分，临床医生考虑到该患者患有肺源性心脏病（肺心病，是由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或功能改变的疾病），其所使用药品是否需调整？
临床药师考虑到患者所使用的茶碱类药物安全范围较窄，故对其进行分析：多索茶碱仅对支气管平滑肌起松弛作用，而氨茶碱能增强呼吸肌收缩力，减少呼吸肌疲劳；增强心肌收缩力，增加心输出量，低剂量一般不加快心率；舒张冠状动脉、外周血管和胆管平滑肌；增加肾血流量，提高肾小管滤过率，减少肾小管对钠和水的重吸收，具有利尿作用；中枢神经兴奋作用[3]。
临床药师建议临床医生停用茶碱类药物多索茶碱，选用小剂量氨茶碱对该患者进行治疗，临床医生采纳，故使用氨茶碱0.25g，静脉滴注，qd，进行治疗。因氨茶碱口服给药亦能迅速吸收，临床药师建议在患者能口服药品后应给予调整为口服制剂进行治疗。
茶碱治疗窗窄，既往认为茶碱的有效血药浓度在10-20ug/ml，大于20ug/ml即可发生*副反应[4]，因此在患者使用氨茶碱进行治疗期间，应监测患者血药浓度，以免引起蓄积。该药在体内代谢受多种CYP酶的影响，与多种药物合用均影响茶碱在体内的血药浓度。包括与某些抗菌药物（如大环内酯类、喹诺酮类、克林霉素、林可霉素等）同时使用可降低茶碱清除率，增高其血药浓度。氨茶碱自身代谢不稳定，血药浓度的治疗窗狭窄，容易发生胃肠道反应、心律失常、头痛等中*反应。在使用茶碱类药物时，作为临床药师，应查看患者合并用药情况，监测用药后是否出现茶碱类不良反应，以便及时调整用药。该患者入院后的用药情况：给予盐酸溴己新祛痰，氢化可的松琥珀酸钠抗炎，头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染等治疗，所使用的药品均不影响该药物的血药浓度。我院暂无血药浓度监测仪，故只能从患者使用该药物后可能出现的不良反应进行监测。在整个住院治疗过程中，患者未出现心率加快，恶心呕吐等不良反应。至患者出院当日（在院治疗共计10天），患者呼吸19次/分，心率89次/分，均达到正常水平，且患者心累、气促不适较入院前明显好转。
小结
氨茶碱与多索茶碱虽都同属于*嘌呤类药物，但氨茶碱属于茶碱和乙二胺的复合物，而多索茶碱属于茶碱的N-7位上接1,3-二氧环戊基-2-甲基的衍生物，两者的作用机制相同点为均可以松弛支气管平滑肌，但氨茶碱除此之外还可以增强呼吸肌收缩力，心肌收缩力，舒张冠状动脉、外周血管和胆管平滑肌，利尿及中枢神经兴奋作用等。茶碱的安全范围较窄，不良反应较多见[5]。医院在使用该药物时应监测患者的血药浓度。若不能监测血药浓度，患者一旦出现茶碱类不良反应症状，应立即减少剂量或频次，或暂停该药物使用，并给予对症治疗。因此，在实际工作中，应结合患者实际情况，正确合理的选用药品。
参考文献
[1]李媛,林青.茶碱类药物的研究进展及应用[J].中国医药指南，,11(4):-.
[2]徐俊燕,朱亚.多索茶碱与氨茶碱治疗慢性阻塞性肺疾病的临床疗效分析[J].世界临床医学，,11(19):81.
[3]陈新谦,金有豫,汤光等主编.新编药物学第17版[M].北京：人民卫生出版社，,-.
[4]香松林,高奇,寿志南,汪静,卢红燕,刘见科,谭燕,范新民.慢性阻塞性肺疾病急性加重期不同剂量氨茶碱疗效、不良反应观察[J].医院药学杂志,,37(6):-.
[5]林碧英,许惠溢.简述临床常用的三种茶碱类药物[J].海峡药学,,30(7):-.
●临床药师参与一例肺部感染伴支气管扩张患者的抗感染方案制定
●奈达铂致过敏性休克1例
●药师谈：注射用更昔洛韦适应症
●1例AECOPD伴支气管扩张患者的抗感染治疗分析
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