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在疾病综合管理的诊疗理念下，内分泌科医生也经常会处方降压药，但对于此类药物的认识可能存在不足，尤其是在不良反应和处理方面。近日，于第31届长城心脏病学会议（GW-ICC）虚拟会议上，来医院的*爱民教授为我们详细介绍了各类降压药物的常见不良反应和使用注意事项，我们一起来学习。
利尿剂
1.电解质素乱
?低钾血症：钾消耗、低钾血症的程度与利尿剂的剂量直接相关，主要症状是四肢无力；高剂量利尿剂相关的低钾血症可诱发致命性心律失常，增加原发性心脏停搏的风险，特别是合并洋地*治疗或心电不稳定的患者，即使是无症状的低钾血症也可能导致慢性残疾和死亡。?低钠血症：约30%的患者在长期服用利尿剂后会出现低血钠症状，长期服用噻嗪类药物时患者低血钠症的发生率增高5倍。主要表现为恶心、呕吐、全身不适、眩晕、嗜睡、思维混乱、多尿、少尿甚至无尿等，影响低血钠的因素还包括年龄、体重指数及肾小球滤过率等。
处理：及时补充氯化钾，监测血钾、钠、维持水与电解质平衡，尤其是老年人等高危人群。利尿剂与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体抑制剂（ARB）同时使用则可减少低钾血症等不良反应的发生。
2.血糖升高
?较大剂量并长期用药使血糖升高，增加糖尿病风险，可能与低血钾增加、胰岛素抵抗及高胰岛素血症有关；?小剂量服用利尿剂不影响糖代谢。
处理：补钾，避免大剂量长期使用利尿剂。
3.高尿酸血症
?服用利尿剂后，因血容量减少，近曲小管重吸收减弱，有些患者短期内血尿酸轻度升高，但小剂量长期治疗大多可恢复正常，一般不引起痛风，但原有痛风患者则可能诱发痛风发作；?高尿酸血症慎用、痛风患者最好不用利尿剂。
4.肾功能不全
?利尿剂会直接或间接引起肾脏血流动力学改变，导致肾血流灌注量减少、肾小球滤过率降低，甚至可能导致肾小管坏死；?当高血压合并中重度肾功能不全时禁用噻嗪类利尿剂，此时可用呋塞米代替；?吲达帕胺禁用于对磺胺类药物过敏者，其缓释剂不良反应较少。
处理：应用小剂量的利尿剂可避免大多数不良反应或使不良反应程度减轻。
β受体阻滞剂
1.心动过缓
?随着剂量增加，心率减缓，并可发生传导阻滞，甚至心搏停止。
处理：用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏，应考虑停用β受体阻滞剂或减量；若出现Ⅱ度或Ⅱ度以上的房室传导阻滞应停用。
此外，高血压合并心率增快，首选兼有减慢心率作用的降压药β受体阻滞剂，推荐β1选择性受体阻滞剂，如美托洛尔或比索洛尔
2.支气管痉挛
?非选择性的β受体阻滞剂可阻断支气管平滑肌上的β2受体，使支气管平滑肌收缩、呼吸道阻力增加，这种作用对正常人的影响较小，但对哮喘者影响较大，可能诱发甚至加重哮喘发作，故禁用于支气管哮喘和慢性阻塞性肺气肿患者。
3.中枢神经系统症状
美托洛尔因具脂溶性，口服吸收后易透过血脑屏障，脑脊液浓度为血浆浓度的70%，可表现为明显嗜睡、厌食、抑郁等精神症状，可改服水溶性的阿替洛尔治疗，口服吸收后脑内浓度仅为血浆浓度的20%。
4.心功能不全
由于β受体阻潜剂具有负性肌力的作用，可诱发心力衰竭，故禁用于高血压心脏病伴急性左心功能不全者，换用利尿剂治疗既可降压又可缓解心力衰竭。
5.对血糖的影响
β受体阻滞剂可拮抗肝糖原的分解，有升高血糖的倾向；也可因周围血管收缩，骨骼肌灌注减少，导致胰岛素敏感性减弱，易出现低血糖的糖尿病患者在应用β受体阻滞剂后，会掩盖常见的低血糖症状（除了出汗），且发生低血糖后不能很快恢复。故糖尿病患者或低血糖患者应慎用。
6.撤药综合征
?突然停用时出现交感神经兴奋，血压迅速恢复到治疗前水平，甚至更高，称为反跳性高血压，还可出现心动过速、心绞痛甚至心肌梗死等表现。少数患者在长期应用后停药可出现心肌耗氧量增加及血小板聚集现象，多在停药2~7天内发作；?β受体阻滞剂用于嗜铬细胞瘤患者，偶可使血压异常升高。
处理：不随意停药，如发现血压反跳现象可立即复用所停药物以缓解症状，同时加用其他降压药物，待血压稳定后再逐渐停药。
停药注意事项：停用β受体阻滞剂应逐步撤药，整个过程至少2周，每2~3日剂量减半，停药前最后的剂量至少给4日，若出现症状，建议更缓慢地撤药。对于高血压合并冠心病的患者，如需停药应逐渐减量并给予适当的扩张冠状动脉治疗。
钙通道阻滞剂（CCB）
1.脸红、头痛、头昏
由头部血管扩张引起，在继续服药1~2周后可减轻消失。
2.交感活性增强
短效CCB制剂易引起反射性交感活性增强，使心率加快、心肌氧耗量增多，出现心悸等。
处理：应尽量使用长效制剂。长效制剂降压平稳、持久有效，同时不良反应小，患者耐受性好，依从性高。
3.踝部水肿
少数敏感人群在服药较长时间后由于动脉扩张出现踝部水肿，一般较轻微，但也有的较明显，且不易自行消退。
处理：当水肿严重且长时间不能缓解时可以换用其他降压药；如仍需使用，可加小剂量利尿剂，并且尽量抬高腿部，水肿会减轻或消退。
4.牙龈增生
大多发生在用药后1~2年内，停药1~2个月可自行消退。硝苯地平联用其他可引起牙龈增生（如环孢素）的药物时需注意。
5.抑制心脏收缩或传导功能
非二氢吡啶类CCB常见不良反应包括抑制心脏收缩和传导功能，二度至三度房室阻滞；心衰患者禁用。
ACEI/ARB
1.刺激性干咳
?ACEI最常见的不良反应，可能与体内缓激肽增多有关，咳嗽常出现在服药后3~6周，药物在体内代谢后，引起缓激肽堆积，刺激咽部和支气管黏膜，咳嗽的严重程度可变。
处理：咳嗽不严重的受者应鼓励继续使用，部分患者症状会自行消失，如咳嗽持续、剧烈者需停药，1~3周便可消失或可换用ARB类药物。
2.高钾血症
?少数患者用药后血钾轻度升高，但不会引起严重高钾血症，在高血压合并肾功能不全或双侧肾动脉狭窄的患者则可引起重度高钾血症而发生严重后果。
处理：定期监测血钾水平，给予低钾饮食或利尿剂，如果血钾≥5.5mmol/L应停用ACEI类药物。除低钾血症外，ACEI不可与氯化钾和保钾利尿剂螺内酯同时应用。
3.首剂低血压
常见于口服吸收快、生物利用度高的药物。特别是肾素-血管紧张素系统（RAS）激活明显的患者发生早期低血压反应的可能性更大。这些患者往往有显著的低钠血症（血钠mmol/L）或最近1-2天服用了大量的利尿剂。
处理：只要没有明显体液潴留现象，可减少服用利尿剂的剂量以减少对RAS的依赖性。
4.急性肾衰竭
ACEI/ARB所致的急性肾衰竭与AngⅡ生成抑制有关。ACEI扩张出球小动脉的作用大于入球小动脉，使肾小球内压降低，肾小球滤过率下降，血肌酐（Scr）升高。严重脱水、应用利尿剂或非甾体消炎药、伴有严重心力衰竭或动脉粥样硬化的老年患者以及肾动脉狭窄患者较易发生急性肾衰竭。
处理：及时减药或暂停用药，并及时就医检查肾功能变化。许多患者在去除危险因素后仍可恢复用药。由于ACEI/ARB可以显著降低双侧肾动脉狭窄和孤立肾肾动脉狭窄的肾脏灌注，在这些患者中通常严禁使用这些药物。
5.血管性水肿
多见于首次用药或治疗最初24h内，严重者可危及生命。部分患者改用ARB后不再出现症状，但有的患者应用ARB时也会出现这一症状。有既往血管性水肿史的患者慎用此类药物。
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