袁颖,叶晓芬,金美玲,顾宇彤,吕迁洲,蔡映云.影响诊断的主客观因素分析[J].医学与哲学,,39(12B):1-5.
在临床工作中，有些疾病的确难以明确诊断；而有些疾病其实并不难诊断。临床上经常会发现一种现象，一位患者到处寻医，长期得不到明确诊断，结果到某个医生手里，一次就医就解决了问题。本文从客观因素和主观因素两个方面来阐述疾病误诊和漏诊的原因，从而提高医务人员对疾病诊断和鉴别诊断的能力。
1影响疾病诊断的客观因素所谓客观因素就是行为主体不能把控的原因，它们客观地公平地横亘于每个行为人面前，成为做出正确全面诊断的障碍。而诊断的行为主体主要是指医生。也就是说医生如果遇到干扰诊断的客观原因，云遮雾障，的确会带来不小的困难。当然遇到这种患者，如果能够发现这些因素，并且认真对待，也并非是束手无策的。
1.1疾病因素1.1.1罕见病：对于罕见病的认知度较低，医务人员缺乏警惕，也没有经验，容易延误诊断和误诊[1]。因此从常见病角度难以诊断时，或按照常见病处理无效时必须想到罕见病。例如肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）是一种罕见病，我院已经积累多例，都是由于常见病难以解释从而想到罕见病，再进行鉴别诊断而筛选出来的。
其实罕见或常见都是相对的，是有时间和空间界定的。例如在西北放牧地区肺包虫病是很常见的，不容易误诊；这种患者在南方大城市如上海，很少见到，就会误诊。同理，南方沿海居民有生食虾蟹的饮食习惯，医生对肺吸虫病的警惕性很高；到内陆地区就成为罕见病。
还有些在外国是地方病常见病，国人通过旅游或商业交往将该病带回国内，就给诊断带来困难。因此，详细地询问旅行史、饮食史、居住史对于诊断和鉴别诊断也非常重要。
1.1.2多系统受损的病：有些疾病可以同时或先后有多个系统受损的表现，会干扰我们破案的思路和突破口。例如曾遇到1例糖尿病患者，还有肝脾肿大、颜面色素沉着多毛和周围神经炎等临床表现。分开考虑就会形成多元论诊断。而综合在一起考虑，高度怀疑POEMS综合征，经过进一步检查得以明确诊断。
有些疾病本身会累及全身多个系统多个器官，而专科医生可能仅仅注意到本专科的问题，而忽视了全身其他部位的病变。例如系统性红斑狼疮（SLE）可以累及皮肤、关节、肾脏、心血管、呼吸器官、神经系统和造血系统等，症状体征和实验室检查异常的排列组合可以形成许许多多不同的表现，每位患者受累的组织和器官又不同。如此一来，非常容易误诊。
有时现病史就牵涉到两个病甚至几个病。如1例左胸痛患者，体检发现左第二肋软骨局部膨隆，有明显压痛，遂诊断左第二肋软骨炎。其实患者同时还有急性心肌梗死，仔细询问病史和体检还能发现单纯用肋软骨炎难以完全解释的症状体征。
临床上更多见的是原发症、并发症、伴发症和夹杂症混杂在一起，如果没有捋清关系，眉毛胡子一把抓，根本无法做出诊断。如1例直肠息肉准备做纤维肠镜复查的老年患者，术前晚上口服缓泻剂做肠道清洁。后半夜意识模糊、构音不清。在呕吐时误吸，发生吸入性肺炎，出现气急发绀，胸片两肺广泛炎症，血气分析显示低氧血症。给予气管插管机械呼吸，因气压伤左侧气胸，给予胸腔留置导管引流排气。1名步行入院的患者，在短短的12小时内出现那么多的症状体征和辅助检查的异常表现，值班医生感到十分困惑。次日一早查房时上级医生听完值班医生汇报，心里已经有谱。嘱急诊查血电解质，证实低钠血症。原来该患者是用泻药引起低钠血症，脑水肿引起呕吐。以后的事情就很容易解释了。
1.1.3诊断标准不明确或诊断指标不理想的病：有些疾病的诊断标准本身就不太明确，或没有客观指标，或客观指标的敏感性和特异性太低。例如感冒是一种常见的疾病，其实感冒却是非常容易误诊的一种疾病[2]。首先，感冒的诊断标准还真不明确。而且感冒缺乏特异性的客观指标。更要命的是感冒的临床表现多种多样，与许多疾病（尤其在疾病的早期）的表现相似，更容易造成误诊。因发热、头痛而诊断感冒，结果最后是脑炎或脑膜炎者有之；因发热、食欲不振诊断感冒，其实是肝炎者也有之。麻疹、腮腺炎在特征性表现呈现前往往误诊为感冒；肺炎初期如果缺乏肺部体征又未摄胸片误诊为感冒者屡见不鲜。有1例反复“感冒”2年多，医院，看过多个医生的特需门诊。到我院医生问：“您每次感冒要持续多长时间？”，患者答：“最长大半天，最短几分钟。”这一问答基本可以否定感冒的诊断。其实是过敏性鼻炎。
1.2病情因素1.2.1表现不典型：疾病表现不典型时诊断就有困难了。疾病可以发生在并不常见的部位、并不常见的人群、并不常见的地区，尤其是出现并不常见的临床表现。例如典型的急性心肌梗死应当表现为在左前胸压榨样持续性疼痛，但不典型者可以表现为咽喉痛、左肩痛甚至腹痛。有1例急腹症患者，外科收住院准备做剖腹探查手术。在术前准备插胃管时突然心跳停止。尸检证实广泛前壁心肌梗死。又如1例呼吸衰竭患者，两肺闻及广泛哮鸣音。开始诊断为哮喘，经过治疗毫无改善。摄胸片发现左侧气胸，胸腔抽气后，哮鸣音消失。原来该患者有慢阻肺史，肺功能较差，一旦发生气胸就可以出现哮喘样表现。
1.2.2时间因素：疾病从开始到进展恶化或缓解是一个动态的过程，每一阶段有不同的表现。而医务人员可能在疾病的某个阶段接触患者，因此并没有机会了解疾病的全过程。在某个时间节点，有些重要的有诊断意义的证据可能尚未出现或已经消失。例如哮喘的病情有明显的可逆性和可变性，1例青年学生患哮喘，急性发作时气急明显且有惊恐烦躁等精神症状。医院检查，两肺未闻罗音，肺功能检查正常。一度误诊为“神经官能症”。
1.2.3空间因素：即使肺癌已经转移到颈部淋巴结，也并非每个肿大的淋巴结都是转移灶。对某个颈淋巴结做经皮穿刺或活检，病理报告也许是“炎症”；而检查另一个淋巴结就可能是转移性癌。病变也可能在空间上被掩盖或干扰，如1例在心脏后的肺癌，后前位胸片上其肿块阴影被心影掩盖，造成延误诊断。在相邻的空间也许存在不同性质的病变，如果不加辨别，也容易误诊。例如1例右上肺阴影患者，经过抗生素治疗阴影有所吸收，临床一度考虑肺炎。但该患者纵隔淋巴结肿大很明显，经纤维支气管镜肺活检确定为右上肺癌，吸收的部分考虑是癌周的炎性病变。
1.2.4起病急、进展快、病情重：随着科技水平的提高，很多器械检查已经可以在床旁进行，但对于重危患者有些检查还是无法在床旁施行而影响及时诊断，如CT、MRI、PET等。病情还可以限制某些检查，如凝血障碍的患者一般不宜在不能压迫止血的部位做组织活检。两肺广泛病变、肺功能明显降低且有低氧血症的患者，一般也不能做肺活组织检查。有些检查是需要耗费一定时间的，如果病情进展太快，也许在拿到检查结果时患者已经不幸去世了。
1.3患者因素1.3.1患者表达交流有困难：病史和症状都是通过问诊来获得的，治疗的疗效和不良反应也常通过问诊来发现来确定，而病史、症状、疗效和不良反应都是诊断和鉴别诊断的重要依据。可见问诊的重要性。但临床工作中我们经常会遇到一些表达或交流有困难的患者，如昏迷、痴呆、失语，或讲方言、少数民族语言甚至讲外国话的患者。此时医生就可能遗漏或误会许多重要信息，造成误诊或漏诊。
1.3.2患者不合作：由于患者健忘，或对医学知识的缺乏或不理解，没有客观地真实地汇报病史和症状，使医生无法获得真相和事实。更有甚者，由于各种原因患者及其家属刻意地隐瞒、回避、虚报、夸大或缩小某些问题，于是误导了医生的思路。
体格检查、实验室检查和器械检查也是诊断和鉴别诊断的重要线索和重要依据，而这些检查都是需要患者配合的。例如一些需要空腹检查的项目，如果患者有意或无意进食，就会影响检查结果。又如纤维肠镜检查术前需要肠道清洁，必须口服缓泻剂和大量饮水，如果不服缓泻剂或减少服药剂量，或饮水不足，肠道准备不充分，也会影响检查的结果。做肺功能检查需要患者高度合作，如果患者理解力、执行力明显缺陷，这样的检查结果肯定会误导医生的诊断。
1.3.3患者不能耐受检查：有些检查对于确定诊断是必须的，甚至是决定性的，但患者不能耐受该项检查，医生不得不放弃该项检查。例如胸部影像学检查对于肺炎的诊断是必须的，如果患者处于妊娠早期，医生和患者都会顾忌射线对于胎儿的伤害，一般就不做胸片或胸CT检查的。对于怀疑急性肺栓塞的患者，临床一般做肺血管CT显像，但如果患者对于该造影剂过敏，就不得不放弃。
1.3.4患者的心理社会人文因素：患者的人文背景、经济收入、医疗保险、社会支持、文化水平、职业家庭、心理状态都可能各有不同，这些因素也是影响诊断和鉴别诊断的客观因素。如患者讳疾忌医或对医生的不信任，可能拒绝必要的检查。即使愿意接受检查，但由于经济困难，或医疗保障的限制，无力承担相关的费用而无法施行。
1.4诊疗因素1.4.1检查因素：为了明确病变的部位、病因、病理解剖和病理生理等诊断要素，除了问诊和体检，还需要做一系列的检查，但各种检查都存在敏感性和特异性的问题，也就是说这些检查客观上不是百分之百正确无误的。至于正常值则是一个参考范围，必然有一部分患者会纳入正常，也会有一部分正常人归为异常。此外，检查结果有测定前误差、测定误差和测定后误差。上述因素都会从客观上干扰我们的思维，影响疾病的诊断。病理检查的结果应当是特异性最高的实验检查，也是临床医师最为重视的报告。但病理检查的各个环节都会影响结果，如标本的采集、固定和保存，切片染色以及阅片等等。
1.4.2治疗因素：治疗有效是支持诊断的重要依据。而诊断性治疗（试验性治疗）更是鉴别诊断的常用方法。但即使治疗方案是合理的，疗效也不可能百分之百。而治疗引起的不良反应以及药物对症状体征和辅助检查结果的影响都会干扰诊断[3]。
1.5其他因素1.5.1科学技术水平的限制：医学是非常不完善的科学，还有许多未知的领域需要我们去探索去研究。为了尽快地、尽可能正确地、尽量全面地做出诊断，需要不断地产生新的理念新的学说、发明新的设备新的仪器、创造新的方法新的措施。我们处于发展着运动着的医学长河的某一段，我们既十分幸运地享受了人类文明史尤其是医学史给我们的馈赠，又必须面对当下科学技术不足对疾病诊治水平的限制。让我们回顾一下肺炎的诊断，最早是症状学的诊断，即咳嗽和咳痰。病理学使我们认识了肺炎的病理改变，影像学使我们能无创伤地在活体显示肺炎的部位、范围和特征，而微生物学和免疫学使我们能快速地确定肺炎的病原体。
1.5.2设备条件的限制：医务人员所处的地域、城市、医院所拥有的医疗器械设备是不同的，操作、分析和报告这些检查结果的医务人员的理论水平和实践能力也是不同的。这些都明显地影响了医生的诊断。如1例呼吸衰竭患者，怀疑急性肺栓塞。该院不能做肺血管造影CT检查。仅仅做了核素肺血流扫描，显示有局部的血流灌注缺如；但不能做肺通气的核素扫描。因此不能做出肺栓塞的诊断。又如1例女性气急患者，无吸烟史和慢性咳嗽气喘史，也没有有害气体或粉尘接触史，肺功能显示阻塞性通气障碍。胸片显示两肺纹理增重。该院不能做高分辨CT检查，误诊为肺间质纤维化。到外院做胸HRCT显示广泛小囊状阴影，最后诊断肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）。
2影响疾病诊断的主观因素所谓主观因素是行为主体能够把控的因素，是因人而异的。通过行为人自身的努力，不断提高，完全可以克服困难，做到得心应手、游刃有余。如临床知识、临床技能、临床思维、临床经验等[4]。
2.1临床知识诊断的行为主体（主要是医生）如果缺乏足够的临床知识，就很容易发生误诊漏诊。例如1例发热、颈部淋巴结肿大的年轻患者，合并脓性胸水。尽管胸水中细菌培养为阴性，仍诊断为细菌性化脓性胸膜炎。给予胸腔置管引流脓液，联合抗生素治疗无效。更换管床医生改变了诊断思路，指出结核性胸膜炎的胸水一般呈现*色清亮透明，但也可以表现为脓性,称为结核性脓胸，此时脓液中很容易找到结核杆菌。结果果然在胸水里面发现抗酸杆菌阳性，纠正了最初的诊断，改用抗结核治疗方案。
目前临床科室分科过细，医生往往只看一个系统的疾病，甚至只看一个病。长此以往，视野逐渐萎缩，知识面日益狭窄，是影响诊断的重要因素。如1例反复心律失常的老年患者到心内科门诊，常规接受了心肌酶、心电图、运动试验、心脏超声、24小时心电监测等，最终医生要求该患者做冠脉造影。该患者到老年病科门诊，医生详细询问病史，得知患者曾经患甲状腺癌接受手术治疗，术后因甲状腺功能减退而长期口服甲状腺素，但最近1年自行停药。于是检查显示甲状腺功能低下。明确了诊断，经过相应治疗后心律紊乱纠正。
2.2临床技能2.2.1临床资料的收集和分析：临床资料是指病史、症状体征和辅助检查结果（包括实验检查和器械检查），是诊断和鉴别诊断的重要依据[5]。临床资料所反映的事实是客观存在的，但收集的项目内容和技巧是医生个体把控的[6]。也就是遇到一个患者，问什么？体格检查做什么？实验检查和器械检查做什么？都是由医生主观决定的。例如有一例肺部感染诱发呼吸衰竭的老年患者，因为有吸烟史，就诊断慢阻肺急性发作、呼吸衰竭。经过抗感染止咳平喘治疗，并行气管切开和机械呼吸。病情好转，但多次撤离呼吸机失败。更换管床医生后询问病史发现患者以前没有咳嗽咳痰或气急史，近两年双下肢行走困难需要坐轮椅代步，而且不能自己举手梳头发。遂考虑原发病为神经肌肉疾病。经过会诊和相应检查，诊断为运动神经元病变。
收集到的临床资料可能是零碎的、片面的、混乱的、有矛盾的甚至是错误的，必须经过分析、处理和判断才能使之完整化、真实化、系统化，才能用于临床[7]。例如一位老年患者到口腔科门诊，主诉“牙痛”。口腔科医生做了详细的口腔检查，没有发现异常，就诊断“神经痛”。医院口腔科门诊，医生发现患者不是牙痛，疼痛部位在颞颌关节处，每当咬合时发生，而且咬合时可以听到声响。遂诊断“颞颌关节炎”。
2.2.2病症的分析：诊断必须全面，因为在一个患者身上往往存在不止一种疾病。例如患者因为肺炎住院，而肺炎可以并发休克、呼吸衰竭，肺炎患者可以伴发其他疾病如高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎等等。在诊断时必须理清关系，即原发病和并发症的关系、诱因病因和靶器官受损的关系、原发病和合并症的关系、原发病和后遗症的关系。如1例患者有胸水、腹水、下肢浮肿和心包积液，有可能原发病是心包炎，此时心包积液引起心包填塞是因，而胸水、腹水和下肢浮肿是果。也有可能肝硬化是原发病，是因；而胸水、腹水、下肢浮肿和心包积液都是果。
2.2.3治疗反应的分析和评估：临床上最初的诊断是拟诊，通常是通过病情的演变和观察治疗反应来明确诊断的。也就是说，如果治疗有效，那么拟诊就可以确立诊断了。例如浆液性结核性胸膜炎胸水中往往找不到结核杆菌，如果临床表现和胸水化验符合结核性胸膜炎，抗结核治疗有效，就可以做出临床诊断了。可见治疗反应的评估与诊断的关系极大。为了鉴别诊断，还需要决定治疗的先后顺序，如1例右上肺炎性阴影合并空洞的患者，肺结核或肺脓肿的可能性都有，先按肺脓肿给予抗生素治疗，结果炎症很快吸收，空洞也关闭。如果先按肺结核治疗，观察的时间就要长得多。诊断就会延迟。
药物的不良反应也会引起误诊，就是需要鉴别药源性疾病。有1例继发性骨松症，多次住院，做过骨髓穿刺、肾穿刺，整整7年都没有明确诊断。入住我院后，问到患者7年前发现肝炎病*阳性，开始用阿德福韦酯治疗，而该药的不良反应中有低磷血症，可以继发骨松症。最后通过进一步检查支持医生的怀疑，破解了7年未破的“积案”。当然也有把疾病的变化误诊为药物不良反应的。例如1例左侧结核性胸膜炎抗结核治疗中，近两周突然食欲不振、恶心、呕吐、*疸，血清肝酶增高。开始误诊为抗结核药的肝损害。但该患者消化道症状发生比较突然，出现肝损的时间不在抗结核药引起肝损的好发阶段。而且当时已经进入维持期，药物种类和剂量都已经减少。进一步检查肝炎病*阳性，修改诊断为急性乙型肝炎，转到传染病院。
2.3临床思维疾病的诊断和鉴别诊断是从症状、体征或实验检查的异常这些临床资料出发的。而如何对待这些临床资料与疾病诊断关系甚大。
2.3.1临床资料的取舍：临床资料必须经过取舍才能用于诊断，主要是去粗存精和去伪存真。“去粗”就是要精细化、具体化。如1例患者咳嗽气喘，以往无哮喘史。胸部听诊两肺可闻及哮鸣音。诊断为“喘息性支气管炎”。不料一周后左全肺不张，纤维支气管镜检查发现左总支气管内膜结核，管腔堵塞。那么一侧的总支气管狭窄引起的哮鸣音应该是单侧的，为什么右肺也可闻及哮鸣音呢？考虑是从左肺传导过来的。其实仔细听诊，哮鸣音究竟是右肺的还是从左肺传导过来的还是可以区别的。这就是体检粗心惹的祸。“去伪”就是要发现错误的虚假的临床资料，例如有1例肺部阴影患者痰找抗酸杆菌阳性，但其他临床资料不支持肺结核。到实验室检查原始记录，发现痰检查结果是阴性。在签发报告时错盖了阳性的章子。
2.3.2临床资料的联系：获得的临床资料可能很多，它们之间也许存在内在的联系，这就需要进行一番由此及彼和由表及里的临床思维。例如“此”是病史的一个叙述，“彼”就是病史的另一个叙述，或症状、体征和实验室检查的一个发现。病史之间、症状之间、体征之间、实验检查之间都需要由此及彼的思考。如一例车祸外伤的患者，发现外耳道出血，就要排除有无颅内出血；若流清水鼻涕，要考虑脑脊液漏。“表”是表象，而“里”是本质，是根源。例如下肢皮肤反复溃疡感染、经久不愈是“表”；视力减退和眼底变性也是“表”，而“里”都是糖尿病。“此”和“表”都是显性的，而“彼”和“里”一开始往往并没有获得，需要通过临床思维有意识地去采集和发掘，并进一步分析其关系。例如有1例同一部位反复肺炎，循着这个思路做纤维支气管镜检查，发现原来是一块肉骨头卡住支气管。
2.3.3临床资料的延伸：已经获得的临床资料，通过临床思维有时需要向空间和时间延伸。例如有1例顽固性低血钾症患者，伴有促肾上腺皮质激素（ACTH）增高，进一步检查发现患有小细胞肺癌。原来原发病是小细胞肺癌，并发异位内分泌综合征，继发性低血钾。另有1例气急、肺部阴影的患者，还有关节痛。根据这个思路延伸，最后确诊为胶原系统疾病。有时根据目前的临床资料需要追溯以前的信息。有1例肺部块影患者，经纤维支气管镜肺活检病理诊断为肺恶性淋巴瘤。追问病史8年前肺部块影手术切除，术后病理为“炎性假瘤”。将8年前切除的组织标本重新检查，也是恶性淋巴瘤。
2.3.4临床资料的判断：
"（1）是否可靠：必须判断收集的临床资料是否可靠。从患者本人处获得的病史和症状一般来说比家属可靠，但如果患者意识障碍、失忆或需要了解童年时的发病情况，家属的陈述就比本人可靠。患者口头叙述的情况就不如当年医生写的检查记录报告、出院小结等医疗文书可信。细菌培养结果的可靠性与标本来源关系很大，咳出痰培养的结果就不如防污染毛刷采集气道分泌物的结果可靠。经纤维支气管镜肺活检采集组织的病理检查结果不如手术切除标本可靠。
（2）是否重要：收集的临床资料很多，必须辨别重要性。特征性的临床表现或辅助检查结果是重要的资料，而特异性的资料更是十分重要的。有些资料可以有“一锤定音”或“一票否决”的价值。如1例步行来院的青霉素皮试阴性患者肌注青霉素后半小时左右在回家的公交车上突发呼吸困难，医院时已经昏迷，可闻及吸气哮鸣音，血气分析显示低氧血症、高碳酸血症和酸血症。该院诊断急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。其实发病如此急剧、吸气哮鸣音和高碳酸血症都与ARDS诊断不符。在麻醉科紧急气管插管时又忽视了一个最重要的体征：喉头水肿。其实该病例是青霉素过敏反应引起的急性喉水肿。只要把握住一个或几个重要临床资料，完全可以避免误诊。
（3）是否紧急：根据已经获得的临床资料决定下一步先做什么检查后做什么检查？要不要加急检查？要不要床旁检查？必须判断获得的资料是否紧急？要不要紧急报告？如1例因呼吸困难入院患者，诊断哮喘。由心电图室常规作了心电图，没有立即阅图和发报告，第二天早上常规阅图才发现心电图显示急性心肌梗死。医院广泛执行的“危急值”报告制度，即一旦发现检查结果有明显异常或可能有严重后果，必须立即报告相关科室部门，并做相关记录，就能防止上述不良后果。
（4）是否全面：全面是相对的，不能动不动地毯式排查，必须有的放矢。就是要有目的、有选择、有针对性地采集资料。什么叫不全面呢？就是缺失了与诊断和治疗有关的临床资料。1例纵隔淋巴结肿大的患者，医生没有做常规的化验检查，直接纵隔镜活检，病理报告为“肉芽肿病变”，还是没有确诊。回到门诊，另一位医生做了一些无创伤性的检查，诊断“结节病”，口服强的松治疗后，淋巴结明显缩小。另有1例呼吸衰竭患者，诊断慢阻肺合并感染。感染控制后，呼吸机工作压力不高，但撤机困难。其实该患者的病史收集不全面，在发生呼吸衰竭前咳嗽气急仅仅几个月，不符合慢阻肺。而且在咳嗽气急前有四肢肌肉萎缩整整1年多，并明显乏力。改变诊断思路，经过相关检查终于确诊为运动神经元病变。
（5）是否变化：疾病是运动变化的，疾病的不同阶段表现不同，病情还会随着治疗的疗效或不良反应而发生变化。因此我们采集到的资料仅仅是一个片段或一个时间点的情况。必须重视、必须警惕、必须观察病情的变化。有些征象尚未出现，我们需要等待和复查。有些征象已经出现但已经消失，我们需要寻找留存的蛛丝马迹。有一例慢阻肺合并肺部感染、呼吸衰竭的老年患者，经过氧疗、抗生素、祛痰止咳平喘等治疗，发热消失，咳嗽咳痰减轻，气喘缓解，脉氧仪显示血氧饱和度好转。病情判断是好转。但另外一些临床资料却提示病情正在恶化，患者出现纳差、恶心、尿少，浮肿，血生化检查显示高血钾和氮质血症，血气分析为失代偿性代谢性酸中*。最终考虑奈替米星引起的药物性肾损害、急性肾功能衰竭。
（6）是否出乎意料：临床资料出乎意料是出乎医生的主观意料，也就是临床资料与医生原来的估计不符合，往往是转变诊断思路的突破口。例如1例搬重物时突发左侧胸痛男性年轻患者，无吸烟史，无慢性呼吸病史，胸片示左侧气胸，肺被压缩20%。当班医生打算让患者回家。上级医生指出，作为1个平素体健的年轻人，发生少量气胸时症状应当是很轻的。但该患者面色萎*，脉搏细数，脉压差低。从担架下来站立拍胸片时晕倒。最为令人置疑的是患者搬重物出现胸痛至摄胸片仅仅半小时左右，但胸片显示气胸侧已经有胸腔积液。上述表现都不能用左侧少量气胸解释。应当考虑血气胸。经胸腔穿刺抽出血性胸水证实，转胸外科进一步处理。
"2.4临床经验临床经验可以从“知”和“行”两方面对疾病的诊断发挥积极作用，即提高逻辑思维能力和临床处置能力。
2.4.1逻辑思维能力：疾病的诊断是一个分析、推理和判断的过程，而临床经验就优化了这个过程。有经验的医生警惕性较高、分析透彻、推理得当、判断准确。如一位60岁男性突发心前区压榨样疼痛，应用硝酸甘油不缓解。结合患者有高血压史、高血脂史、吸烟史，尽管先后5次心电图和2次心肌酶测定均无心肌缺血或心肌损伤的证据。但急诊医生根据临床经验高度怀疑心肌梗死。果断地决定连夜急诊做冠脉造影，显示冠脉严重阻塞，经安放冠脉支架后病情缓解。
2.4.2临床处置能力：有经验的医生会简化诊断的过程，也就是问尽可能少的问题，做尽可能少的体查，开尽可能少的化验，三下五除二，干脆利落，直逼要害。如1例吐血的老年患者来院，急诊医生因为患者有慢阻肺病史，吐出血液为鲜红色不是咖啡样，诊断为“咳血待查”，通知呼吸科收住。呼吸科医生来会诊问了一句：“血是怎么吐出来的？”。患者回答：“哇一声，一大堆！”。呼吸科医生立马判断是“呕血”，因为咳血是一口一口吐出来的，不可能一口一大堆。然后床旁做急诊胃镜检查发现贲门部溃疡大出血。又如1医院以肺炎转来我院门诊的女性患者，不吸烟，以往无心肺疾病，无有害气体和物质接触史。胸片仅仅少许炎性阴影，但气急胸痛非常明显。追问病史患者乳腺癌术后，正在从周围静脉留置导管进行化疗。医生高度怀疑肺栓塞，转到急诊室立即做肺血管增强CT得到证实。
综上所述，在临床工作中存在着各种各样主观或客观因素使医务工作者对疾病的诊断发生偏差。医务人员必须充分认识影响疾病诊断的客观因素，并不断改善或积累临床知识、临床技能、临床思维和临床经验，才能提高对疾病的诊断能力，在病情复杂或者发生变化时，能够准确分析病情，明确诊断，形成正确的治疗方案，取得满意的疗效。
参考文献
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原文标题：影响诊断的主客观因素分析，原载于《医学与哲学》年39卷，第12B期：第1页-5页。
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