第八节呼吸困难呼吸困难是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。1、呼吸系统疾病2、循环系统疾病：心衰、肺栓塞3、中*、神经精神性疾病5、血液病：重度贫血、高铁血红蛋白血症（分类是重点）肺源性＋心源性＋中*性＋中枢性＋癔病性一、肺源性呼吸困难：通气--换气障碍1、病因：胸廓疾病；气道阻塞；肺部疾病；N、肌肉疾病；膈肌运动障碍2、分类：吸气性呼气性混合性特点吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷），此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣肺泡弹性减弱或小支气管痉挛或炎症，常伴有呼气期哮鸣音，呼气时间明显延长吸气期及呼气期均感呼吸费力，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音，呼吸频率增快，深度变浅病因喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗死、气胸、大量胸腔积液二、心源性呼吸困难：各种原因导致的心力衰竭1、左心衰竭呼吸困难机制①肺淤血
②肺泡张力↑
③肺泡弹性↓
④肺循环压力↑2、左心衰竭呼吸困难特点(1)劳累性呼吸困难。(2)端坐呼吸。｛仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量↓、膈肌位置↓）→强迫体位｝(3)夜间阵发性呼吸困难——心源性哮喘。常见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心瓣膜病、心肌炎等。3、右心衰竭发生呼吸困难的机制→体循环淤血常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病三、中枢性呼吸困难——慢而深。重症颅脑疾病，呼吸变慢而深四、中*性呼吸困难→酸中*性大呼吸（Kussmaul呼吸）1.代谢性酸中*呼吸深大而规则，称库斯莫尔（Kussmaul）呼吸，亦称酸中*大呼吸。2.药物及*物吗啡、巴比妥类、有机磷农药等中*时，致呼吸减慢，也可呈潮式呼吸。3、常见疾病:慢性肾功能衰竭（尿*症）、糖尿病酮症酸中*五、血源性呼吸困难－－－重度贫血，异常HB血症搦，经暗示疗法，可使呼吸困难减轻或消失小结——几种特殊原因导致的不同呼吸代酸深大而规则——（Kussmaul）呼吸药物及*物慢——潮式呼吸中枢性呼吸困难慢、深癔病性浅、快 伴大量咯血见于肺结核、支气管扩张第九节抽搐一、问诊要点1.伴随症状抽搐伴随症状可能的疾病不伴意识丧失破伤风、狂犬病、低钙抽搐、癔症性抽搐高热颅内与全身的感染性疾病、小儿高热惊厥高血压高血压脑病、高血压脑出血、妊娠高血压综合征、颅内高压脑膜刺激征脑膜炎及蛛网膜下腔出血瞳孔散大、意识丧失、大小便失禁癫痫大发作肢体偏瘫脑血管疾病及颅内占位第十节 意识障碍一、临床表现1.嗜睡：是最轻的意识障碍，表现为持续性的睡眠状态。2.昏睡：患者近乎不省人事，处于熟睡状态，不易被唤醒。3.昏迷：意识丧失，任何强大的刺激都不能被唤醒。.意识模糊：轻度意识障碍，意识障碍程度较嗜睡重。三、1.伴发热●先发热后出现意识障碍——严重感染性疾病；●先出现意识障碍后出现发热——体温调节中枢功能失常引起发热的疾病。2.伴呼吸缓慢吗啡或巴比妥类中*、颅内高压3.伴呼吸深大尿*症、糖尿病酮症酸中*.伴瞳孔散大酒精中*、癫痫、低血糖昏迷等5.伴瞳孔缩小海洛因、吗啡、巴比妥类、有机磷中*6.伴高血压脑出血、高血压脑病、肾炎、颅内高压7.伴脑膜刺激脑膜炎及蛛网膜下腔出血第十一节 腹泻１.定义：排便次数增加（3次/日），粪便稀薄，排便量增加（g/d）２.腹泻的分类按时间：周–急性腹泻和慢性腹泻按大便量分–少量：病变在左半结肠，排便频繁，可有肛门刺激症状–大量：病变在右半结肠及小肠，排便不频繁，大便量ml/d,有脱水危险按大便性状分：水样便（霍乱）脂肪泻（慢性胰腺炎）脓血便（痢疾）３. 腹泻的机制渗透性腹泻肠腔内存在大量不吸收的高渗溶质大便量1L/d禁食后腹泻减轻或停止大便pH偏酸性肠道乳糖酶缺乏（牛奶泻）甘露醇泻药分泌性腹泻胃肠道水与电解质分泌增多大便量1L/日禁食8小时后腹泻仍存在粪便pH中性或偏碱性霍乱渗出性腹泻肠黏膜完整性受破坏，液体渗出由炎症、溃疡等引起以脓血便为特征细菌性痢疾运动异常性腹泻肠运动过快：水和电解质与肠上皮细胞的接触时间缩短；肠运动过慢：细菌过度生长；甲亢性腹泻第十二节呕血呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝胆胰及胃空肠吻合术后的空肠上段疾病）或全身性疾病所致急性上消化道出血，血液经口腔呕出。1、消化系统疾病2、上消化道邻近器官或组织的疾病3、全身性疾病：血液系统疾病、感染性疾病、结缔组织病、其他※※呕血最常见原因？以消化性溃疡最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。1、呕血与黑便①前驱症状：上腹部不适和恶心②继之呕血，颜色鲜红色/棕褐色2、失血性周围循环衰竭※※出血量的评估：每日出血5～10mlOB(+)一次出血量00ml可不引起全身症状50～ml黑粪00～ml可出现全身症状胃内储积血量在～ml引起呕血短期出血ml可出现周围循环衰竭表现3、血液学改变、其他：氮质血症、发热1．伴慢性、周期性、节律性上腹痛，见于消化性溃疡。2．伴蜘蛛痣、肝掌、*疸、腹壁静脉曲张、腹水、脾肿大，见于肝硬化门静脉高压。3．伴皮肤黏膜出血者，见于血液病及急性传染病。．伴右上腹痛、*疸、寒战高热——急性梗阻性化脓性胆管炎1．首先确定是否为呕血；２. 其次问清呕血诱因３. 再次问清呕血颜色及量，有无周身失血症状，估计出血量，最后追问既往有无消化系统疾病病史。第十二节 便秘１. 定义：排便频率减少（＜2-3次/周），粪质干硬，排便困难（甚至需要手法辅助），排便不尽感２. 起病缓急(1)急性：类似肠梗阻(2)慢性：腹胀、腹痛３. 2伴随症状：急性起病伴呕吐、肠绞痛：肠梗阻；腹块：肿瘤便秘、腹泻交替：肠易激综合征，肠结核，溃疡性结肠炎第十三节 腹痛1.起病情况（缓、急），有无饮食、手术、外伤等诱因。2.腹痛性质和严重程度。3.腹痛准确部位，有无放射。.腹痛的时间规律，与进食、活动、体位有何关系。1、内脏性腹痛 ①部位不确定，接近腹中线②疼痛感觉模糊：多为痉挛、钝痛③自主神经兴奋症状：伴恶心、呕吐2、躯体性腹痛 ①定位准确
②程度剧烈而持续
③局部腹肌强直
④疼痛因咳嗽、体位变化而加重3、牵涉痛 ①定位明确 ②疼痛剧烈
③有压痛、肌紧张及感觉过敏等1.既往史及年龄（1）反复发作的节律性上腹痛病史——消化性溃疡；（2）儿童——肠道蛔虫症及肠套叠；（3）青壮年——消化性溃疡、阑尾炎； （）中老年人——恶性肿瘤。2.腹痛部位：提示病变所在部位中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹部肝脓肿、胆石症、胆囊炎右下腹部急性阑尾炎左下腹部或下腹部结肠疾病、膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂全腹痛空腔脏器穿孔后引起弥漫性腹膜炎脐部或脐周小肠疾病弥漫性或不定位性疼痛结核性腹膜炎、腹膜转移癌、腹膜粘连、结缔组织病牵涉性腹痛肺炎、心肌梗死3、腹痛性质和程度：隐痛或钝痛；胀痛；绞痛；阵发性钻顶样痛慢性、周期性、节律性中上腹隐痛或灼痛，突然呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性疼痛，可能并发急性穿孔；消化性溃疡胀痛，于呕吐后减轻或缓解并发幽门梗阻绞痛相当剧烈，病人常呻吟不已，辗转不安胆石症、泌尿道结石及肠梗阻剑突下钻顶样痛胆道蛔虫梗阻隐痛或绞痛肠寄生虫病进行性锐痛肝癌持续性胀痛慢性肝炎与淤血性肝肿大（如右心衰竭、缩窄性心包炎）剧烈绞痛或持续性疼痛肝、脾破裂，异位妊娠破裂持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板状腹急性弥漫性腹膜炎、诱发因素（1）胆囊炎或胆石症发作前——进食油腻食物史。（2）急性胰腺炎发作前——暴饮暴食、酗酒史。（3）服碱性药缓解者——十二指肠溃疡。（）肠炎引起的腹痛——排便后减轻，肠梗阻腹痛——呕吐或排气后缓解。、发作时间及与体位的关系餐后节律、周期性上腹痛消化性溃疡餐前痛，夜间痛十二指肠溃疡与月经周期有关下腹子宫内膜异位症或卵泡破裂上腹痛于仰卧位加重、俯卧位时减轻提示胰腺肿瘤疼痛部位伴随症状肠绞痛多位于脐周、下腹部恶心、吐、肠鸣亢进，腹泻/便秘胆绞痛右上腹，放射至右肩背*疸、发热Murphy征(+)肾绞痛腰部、放射下腹、腹股沟与会阴部尿频、尿急、血尿伴发热、寒战提示炎症疾病伴*疸示肝、胆、胰疾病可能，若有贫血则应想到急性溶血性贫血伴休克急性腹腔内出血、急性胃肠穿孔、急性心肌梗死伴呕吐、腹胀、停止排便排气提示食管、胃肠疾病，大量呕吐则提示为肠梗阻伴腹泻提示消化呼吸障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤伴血尿者可能为泌尿系结石或肿瘤伴反酸、嗳气慢性胃炎或消化性溃疡伴血便急性者：急性菌痢、肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性结肠炎、过敏性紫癜；慢性者：慢性菌痢、肠结核、结肠癌；柏油样便——上消化道病变；鲜血便——下消化道病变。第十七节*疸*疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发*的症状和体征。正常血清总胆红素为1.7～17.1μmol/L。胆红素在17.1～3.2μmol/L，临床不易察觉，称为隐性*疸，超过3.2μmol/L时出现临床可见*疸。1、※病因学分类：溶血性*疸、肝细胞性*疸、胆汁淤积性*疸、先天性非溶血性*疸2、按胆红素性质分类：①以UCB增高为主的*疸；②CB增高为主的*疸；一、溶血性*疸1、临床表现：轻度*疸，浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒，其他症状为原发病的表现。如：●急性溶血：起病急骤，出现寒战、高热、头痛、腰痛、呕吐，严重者出现周围循环衰竭及急性肾功能衰竭。●慢性溶血：贫血、*疸、脾肿大三大特征。２、实验室检查：血清总胆红素增多，以非结合胆红素为主，结合胆红素一般正常。尿胆原增多，尿胆红素阴性。贫血、网织红细胞增多。二、肝细胞性*疸1、临床表现：皮肤、粘膜呈浅*至深*色，可伴有轻度皮肤瘙痒，其他症状为肝细胞受损的表现，如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向。3、实验室检查：血清结合及非结合胆红素均增多。尿中尿胆原通常增多，尿胆红素阳性。大便颜色通常改变不明显。有转氨酶升高等肝功能受损的表观三、胆汁淤积性*疸1、临床表现：皮肤呈暗*色，甚至呈*绿色，并皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，粪便颜色变浅或呈陶土色；代表疾病：胆总管结石3、实验室检查：血清结合胆红素明显增多。尿胆原减少或阴性，尿胆红素阳性。大便颜色变浅。四、先天性非溶血性*疸为肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泻有缺陷所致的*疸，临床少见；血清胆红素（μmol/L）尿胆色素（μmol/L）CBUCBCB/STB尿胆红素尿胆原正常人0～6.81.7～10.20.2～0.阴性0.8～.2胆汁淤积性*疸明显增加轻度增加＞0.5强阳性减少或缺如溶血性*疸轻度增加明显增加＜0.2阴性明显增加肝细胞性*疸中度增加中度增加0.2～0.5阳性正常或轻度增加1.发热：急性化脓性胆管炎、急性溶血2.上腹剧烈疼痛：胆总管结石3.肝大：急性甲型病*性肝炎 .胆囊增大：胰腺癌5.脾大及腹水：肝硬化 ※※夏科三联征：右上腹剧痛、寒战高热、*疸→提示急性化脓性胆管炎1.确定是否*疸 2.*疸的起病3.*疸的时间与波动情况.*疸对全身健康的影响SOLEDED
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