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引言
床旁超声（pointofcareultrasound,PoCUS）是一项由受训临床医生在患者床旁进行超声检查并获取诊断信息，经常应用在紧急情况下并指导临床决策。床旁超声已广泛应用在成人急诊、监护室和围术期的床边评估。床旁超声技术能提供与许多器官系统（心、肺、胃肠）相关的高质量生理情况信息，以便于做出更全面的决策。然而，儿童床旁超声技术落后于成人并且儿童围术期床旁超声的文献有限。与超声为儿童区域麻醉带来诸多益处相似，PoCUS在儿童麻醉实践中的应用可能将会进一步推进。PoCUS正在成为一种必要的诊断工具，该技术日益成熟将改善患儿的监护条件。
尽管儿童和成人PoCUS成像有许多相似之处，但由于手术方式、并发症和婴幼儿生理条件的不同，其适应证和临床意义也不同。例如，与成人相比，呼吸病因在儿童术中心脏骤停中所占的比例更高，PoCUS已被证明在血流动力学不稳定的情况下具有区分心源性和呼吸病因的价值。
这篇文章将概述目前关于上述主题的研究，包括适应症、图像获取、结果分析，并将结果整合到围手术期决策中。虽然适用范围很广，这篇文章主讲气道和肺，胃和心脏的床旁超声使用。最终目的是揭开小儿PoCUS的神秘面纱，并提供证据证明PoCUS的优势，以促进儿童区域麻醉和疼痛医生对PoCUS的更好应用。
气道和肺的超声
气道和肺的超声检查可排除与区域麻醉相关的气胸或膈神经麻痹，来识别呼吸窘迫的病因。尤其是绝大多数的手术患儿(97%)在进行区域麻醉的同时也接受全麻及辅助或控制通气。超声成像为识别气管导管(ETT)的大小和位置以及呼吸窘迫的不同原因提供了新的方法。
气道
适应症
超声成像可以用来确定ETT的位置和合适的大小。适当大小的气管插管对儿童来说是重要的，以避免过度的气管压力，同时优化呼吸阻力和减少尝试插管的次数。既往基于体重、身高和年龄的公式对带囊和无囊ETT预测精度只有31%-45%。此外，儿童的头部比例较大，张口较小，舌头较大，喉部靠前，会厌较短，这使得儿童气管插管时难以看到声门，导致插管次数增多，ETT错位。考虑到儿童的高代谢率和高耗氧量，长时间或多次插管尝试会导致更快的动脉氧饱下降。在婴儿气管插管过程中，误插入食道的发生率高达21%，导致低血压和实施胸部按压发生率分别为4%和3%。这使得在婴幼儿中放置ETT是一项高风险的操作，需依赖于对ETT位置的快速验证。传统方式是通过听诊和呼气末二氧化碳波形来快速确认ETT体位是否正确，但这两种方法都不可靠。
图像获取
在进行气管超声检查时，应将患者置于仰卧位，下巴上翘以便插管。在胸骨切迹上方的气管上放置高频线振探头，可对气管和食管进行成像(图1)。食管位于气管的外侧。
整合分析
超声测量声门下气管直径与气道口径相关，可用于计算适当的ETT外径，预测精度为60%-75%。气管中存在的空气阻碍了超声波的传播，使直接观察气道内ETT其变得困难。因此，可以使用其他信息来确定ETT的位置。在插管过程中，观察到食道变窄且声门下变宽提示气管插管成功，而气管和食道出现“双气管征”则提示食道内插管（图2）。成人和儿童文献显示，该方法的敏感性和特异性分别为98.5%-%和75%-%。这种验证插管成功的方法是实时快速的，并消除了呼吸测试。肥胖、气道异常、颈部短和颈托都可能限制其可视化。
肺
胸膜运动的超声显像可以证实肺通气。尽管肺泡和肺实质由于空气的存在和阻抗而不能直接显示，特征伪影征象可用于识别正常肺和病理肺情况。
适应症
由于儿童气管相对较短，其气管插管的风险会增加。在麻醉儿童的研究中，意外支气管插管占呼吸原因引起心脏骤停的4%。听诊是目前确认的金标准，但在成人气管插管中有38%的支气管插管和5%的儿童支气管插管，听诊未能识别。
图像获取
在儿童中超声探头是根据病人的大小、超声路径和目标深度来选择的。对于胸膜浅表显像，高频(6–18MHz)线阵探头是首选;对于体重超过40kg的患儿，也可以使用相控阵和凸阵探头。探头垂直放置(指示器朝向头部)于锁骨中线或腋中线的肋间隙上方(图3)，并在垂直线上移动以至少看到两处肋骨阴影。
正常图像：
1.可见肋骨之间的肺滑动征(胸膜运动)，在呼吸过程中，肺扩张导致壁层胸膜和脏层胸膜相互滑动，形成一种闪亮的图像称为“肺滑动征”。
2.肺搏动是指脏层胸膜与壁层胸膜的运动与每次心脏收缩同时进行。心脏搏动传导至肺实质，导致肺体积微小变化，产生胸膜运动，证明胸膜完整。
3.A线是由肺或胸腔中的空气产生的水平伪影。当有空气存在时，超声波的空气反射使胸膜下结构的可见性降低。然而，一些反射的超声波会在胸壁结构(肌肉、筋膜和胸膜)和产生混响伪影的探头之间来回反射，称为A线。这些水平线出现在胸膜上下的结构间距相同，这些表现存在于正常肺和气胸(图4)。
4.当肺泡内的空气被液体替代、肺间隔增厚或其他肺间质疾病时，就会产生B线。B线起源于胸膜线，是长而垂直的高回声线，延续整个图像的深度(图5)。B线模糊了A线，并随着胸膜的运动而运动。每个肋骨间隙最多2条B线被认为是正常的。
整合分析
肺无通气时无滑动征，如对侧支气管插管、同侧支气管梗阻(异物、血凝块和粘液)或食管内插管。在胸膜不是直接相对的情况下(气胸和胸腔积液)，或由于瘢痕、炎症和肿块导致胸膜粘连时，肺滑动也不会出现。
由于大多数支气管插管是右侧的，最初观察右肺的滑动征就可以确定气管插管在气管内而不是食管内。随后出现的左侧肺滑动征可证实双侧肺通气。无肺滑动征时的肺搏动高度提示对侧肺支气管插管、同侧支气管阻塞(异物、血块和粘液)或食管插管。
超声成像能正确识别95%-%成人和儿童的支气管插管，而听诊识别率为62%。在儿童肺滑动征检查中，支气管插管的检出准确率可提高12%。一项儿童研究报道，超声可显示充满生理盐水的ETT套囊(生理盐水是一种良好的声波导体)，其识别正确ETT深度的灵敏度和特异性分别为99%和96%。
利用胸部超声评估肺病理情况已在儿科急诊科和重症监护病房中进行了研究。每个肋骨间隙有3个或3个以上的B线是一种非特异性表现，提示间质性肺疾病，如肺不张、肺水肿、肺炎或急性呼吸窘迫综合征。肺不张的缓解措施，如联合使用呼气末正压(PEEP)，可以实时监测。
超声检查气胸的实用性已得到充分证明。当气胸在探头的正下方时，肺滑动征和心源性肺搏动消失，肺实变的特征B线不存在，而A线保留。儿童气胸可发生在留置中心静脉导管、臂丛阻滞和各种手术过程中。婴幼儿中常见的是用支气管镜取支气管异物，此时气胸和缺氧并不少见。气胸可以通过超声检查迅速排除，以便快速考虑其他缺氧原因。
超声评估胃内容物
床边胃超声检查可提供一些信息来初步评估全身麻醉或儿童镇静前误吸的风险。胃内容物误吸是一种少见但严重的麻醉并发症，在儿童中发生率为0.04%-0.1%。
适应症
儿童胃超声检查并不是目前术前常规检查，而是在目标人群中分层或明确风险的一种手段。高危儿童包括不确定禁食状态、创伤和已知存在胃排空延迟的患儿。有儿科文献报道，不符合禁食指南的患儿高达13%，而在禁食的儿童中，有7%的儿童经超声检查证实胃内有固体内容物(1.7%)或透明液体1.5mL/kg(4.5%)。出现胃排空延迟的情况包括肠梗阻、幽门狭窄、急腹症、神经肌肉疾病、糖尿病、创伤、使用阿片类药物、严重肝功能异常和肾功能衰竭。一项关于34名婴儿接受吸入诱导的研究中有30名婴儿吸引胃后与胃窦区域空胃一致，而4名婴儿由于残留过多的液体而进行了快速序列诱导(RSI)。儿童耳鼻喉手术(扁桃体和腺样体切除、拔牙、腭裂修复、上颌或下颌手术、鼻内窥镜手术)后使用胃超声评估胃容量及胃内积血时发现，平均胃容量在手术前后没有明显变化。
图像获取
超声探头放置在上腹部区域以获得腹部的矢状图。患者可仰卧位或右侧卧位(RLD)，头部抬高30-45°;由于内容物移动到偏低区域，侧卧位比仰卧位对检测胃内容物更敏感（图6）。超过40kg的儿童可以用低频凸阵探头扫描，而较小的儿童(＜40kg)和婴儿可以用线阵高频探头。
整合分析
空的胃窦呈扁平椭圆形(图7)，表现为“牛眼”外观，而饱腹的胃窦因内容物而膨胀，具有液体特征(低回声;图8)，液体中混有固体(低回声介质中的高回声流动颗粒)和液体中有空气(具有磨砂玻璃外观的均匀高回声;图9)。对胃“空”或“非空”的定性评估使用三分胃窦分级法在儿童中得到验证。患儿根据胃内容物的性质和体积分为0-2级。0级为仰卧位和RLD胃窦均排空。1级胃窦是指仅在RLD可见的透明液体(无回声内容物)而在仰卧位未及。0级和1级胃窦在禁食儿童中都很常见(95%)，并与正常基础分泌量一致的少量胃液相关(1.5mL/kg)。胃窦2级定义为仰卧位和RLD均可见透明液体。2级胃窦在禁食儿童中并不常见(5%)，且与胃容量1.5mL/kg相关。当发现2级胃窦有固体(异质/颗粒)或粘稠液体(高回声)时，需要担心误吸的风险增加。
儿童胃超声检查有局限性。胃超声检查最好是在麻醉诱导前进行，需要患儿的配合，而儿童往往缺乏这种配合。超过95%的1-16岁儿童术前超声评估是可行的。胃超声检查并不否定禁食指南并且紧急手术不应该因胃超声检查而延迟，应实施快速顺序诱导。
床旁心脏超声
经胸床旁心超（focusedcardiacultrasound,FoCUS）在儿科患者的重点是血液动力学监测，而不是代替儿科心脏病专家的综合超声心动图。床旁心脏超声检查的局限性是它为特定临床场景的问题提供基础的是非答案。基本的床旁心超提供心脏的视觉评估，包括心室大小、心室壁厚度、心室功能、心内容量状况以及心包积液或空气栓子的存在。
适应症
儿童床旁心超最常见的指征是诊断鉴别低血压和心动过速的病因，并确定心脏骤停的可逆原因。鉴于儿童有较高的先天性心脏病(CHD)的可能性，重要的是要了解床旁心超不被用于诊断结构异常，CHD儿童的床旁心超仅限于鉴别急性情况，如心包积液或空气栓塞，并评估整体心肌功能。
图像获取
相控阵探头用于床旁心超，占用空间小，以低频率振动，通过肋骨之间的小窗口可以看到深层结构。线性相控阵探头频率在1-5MHz，需2-3厘米空间可产生满意的图像质量，可用于不同年龄的儿童包括小婴儿，避免了频繁更换探头的需要。
肋下四腔(S4CH)和胸骨旁短轴(PSAX)视图在技术上对新手更容易学习，是评估左心室大小、收缩功能、室间隔运动和评估心包积液存在的理想视图（图10）。S4CH视图是心肺复苏(CPR)过程中推荐的成像窗口，因为它对胸外按压的影响最小(图11)。次优的图像采集可能会提供误导性信息，如果可能的话，应该获得多个视图来确认结果。
与成人相比，儿童床旁心超图像获取既容易又困难。心脏离探头越近，超声信号衰减越小，整体图像质量越好，在手术室中，床旁心超多数应用在无法移动的麻醉儿童身上。挑战来自于更小的目标结构、更快的心率、对患者大小不匹配的探头、在手术单下的操作有限以及潜在的不合作清醒患者。
整合分析
解释分析时必须考虑病史和相关病理。与成人相比，其他健康儿童，特别是婴幼儿和年龄较小的儿童，局麻全身*性反应、血流动力学显著变化的空气栓塞和呼吸功能不全引起的心脏骤停的发生率较高。床旁心超可以区分原发性呼吸问题和心源性呼吸问题。
床旁心超可确定心脏活动无论有无脉搏。即使经验丰富的医疗从业者对儿童脉搏的触诊也是不可靠的，而床旁心超可提供关键信息。心脏骤停的可复性病因包括心包填塞、低血容量、肺栓塞和空气栓塞都可以用床旁心超确诊。在CPR中超声检查的时间严格限制在每2分钟（每个儿童高级生命支持周期）暂停10秒。
总的来说，床旁超声技术的应用包括适应症、图像采集和图像解释，以及将信息整合到临床场景的能力。虽然图像采集的技术大多可以从成人的案例借鉴，但在儿童的临床场景和应用是不同的。与所有新技术一样，获得床旁超声技能有一个陡峭的学习曲线，而不同的儿童医疗机构实施床旁超声的标准不一致，可能限制这一重要新兴技术的使用。然而，床旁超声技术可以提高诊断、更迅速地指导靶向治疗，并可能对儿童围手术期监护产生积极影响，根据目前的证据应鼓励广泛应用该技术。
小爱说：
气道和胸部的床旁超声检查可应用在很多儿童急症的情况下，可评估气管插管情况和引起呼吸窘迫的病因，该技术应用在临床麻醉实践中可提高患儿的监护质量。床边胃超声检查在儿科患者中是一种可行、简单、无伤害且日益普及的技术，它可以在某些临床场景中识别误吸风险，并可能有助于指导决策，需要更多的文献来评估儿科患者的应用效果。目前的证据表明，胃的超声可评估胃内容物的性质和体积。床旁心超已经成为诊断儿童不明原因低血压、心动过速和心脏骤停的重要工具，床旁心超可以实时显示心脏，并作为血流动力学监测仪指导患者的诊治，有证据表明床旁心超有助于快速诊断和更快实施靶向治疗，有可能改善患者的预后。译者：王国庆校对：章赛吉编译自：KarsMS,GomezMoradA,HaskinsSC,etal.Point-of-careultrasoundforthepediatricregionalanesthesiologistandpainspecialist:atechniquereview.RegAnesthPainMedDec;45(12).doi:10./rapm--
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