咯血为常见呼吸道急症，多由心肺疾病所致，大咯血常可危及生命，现用于治疗咯血的药物很多，有传统的止血药如垂体后叶素，和非止血药物如酚妥拉明等，它们对咯血有独特疗效，但究其如何选择，常常很纠结！
垂体后叶素
该药静脉注射后3-5min起效，维持20-30min，是目前治疗咯血最常用、最有效，且起效快的止血药，享有“内科止血钳”美称。
垂体后叶素含有2种活性成分，一种是缩宫素，一种是血管加压素又名抗利尿激素，均为含一个二硫键的九肽酰胺但有两个氨基酸不同（红色部分）[1]。
图1结构式
其止血作用主要依赖于血管加压素。加压素通过直接兴奋肺血管平滑肌，促进肺小动脉及肺循环毛细血管收缩，从而减少肺血管容量，降低肺循环阻力，使血管破裂处血小板凝聚形成血栓而止血[1]。直白的解释是利用加压素的血管收缩作用而止血[2]。
但因加压素发挥止血作用的剂量远大于其抗利尿作用剂量，发挥止血效果的同时会增加肾小管对水分的重吸收产生抗利尿作用，但不影响尿钠的排出，从而会导致稀释性低钠血症。在较高浓度时还能引起血压升高，也能收缩冠状血管及子宫平滑肌，故对高血压、心脏病、妊娠禁用[3]。因此限制了其在临床的应用。
临床常常会与硝酸酯类等（如硝酸甘油）扩血管药联用，以抵消副作用,并可以增加止血效果[4]。
一方面硝酸酯类有扩管作用，扩大血管减少小血管的灌注。使回心血量减少，肺动脉压下降而利于止血；另一方面减少垂体后叶素因收缩血管可能引起心脏缺血心梗、升压、头痛等不良反应。
但是两者联用需要微泵给药，不同管路输入，不建议混合调配，使用时调整好给药速度，必要时心电监护，监护患者血压、心率等情况。垂体后叶使用过程中很容易出现低钠血症，使用过程密切监护电解质。
酚妥拉明
酚妥拉明为α受体阻滞剂，有较强的血管扩张作用，能减轻心脏前后负荷，降低动脉压力及外周阻力，由于血管扩张及强心作用，可使右心房、肺毛细血管楔压、肺血管阻力及全身血管阻力下降，使肺动、静脉压力同时降低而制止咯血。
其止血机制主要是通过舒张血管，降低外周阻力而止血，并不会引起血压升高，所以对于伴有高血压、肺心病患者更为适宜[5]。
但酚妥拉明会引起血压降低，反射性引起交感神经兴奋，引起心率加快，心肌收缩力增强，增加心肌耗氧量。静脉注射过快可引起心动过速，对于有心律失常、心绞痛的患者需要慎用。
两者究其如何选择？
根据《咯血诊治专家共识》推荐，垂体后叶素具有收缩支气管动脉和肺小动脉的作用，使肺内血流量减少，降低肺循环压力，从而达到止血的目的，仍是大咯血的首选药物。酚妥拉明主要用于垂体后叶素禁忌或无效时才考虑。
现有许多研究表明，两者在治疗支扩咯血方面表现出协同作用，两药合用可减少不良反应：酚妥拉明对周围血管和平滑肌产生的扩张作用有效拮抗了垂体后叶素收缩血管的作用，而垂体后叶素在升高患者体循环血压的同时又与酚妥拉明的降压作用产生了拮抗[6]，因此可降低药物不良反应的发生率。两者相辅相成，简直是最佳搭档。
但是在一些比较权威的指南或者专家共识中却未见到两者联用的推荐，所以，对两者联用笔者仍呈保守观点。
总结
年轻的咯血患者如果没有基础疾病，垂体后叶素是当之无愧首选；但如果是合并高血压、冠心病的老年患者，或者是大肚子的妇女，这时候可以考虑使用酚妥拉明，如果非要使用垂体后叶素的话，可以考虑联用硝酸甘油等扩血管剂。参考文献
[1]尤启冬.药物化学第7版.P.
[2]何权瀛,林江涛,王广发.咯血诊治专家共识[J].中国呼吸与危重监护杂志,,19(1):1-11.
[3]杨宝峰.药理学.第9版.P.
[4]唐一衡.垂体后叶素联合硝酸甘油治疗咯血疗效观察[J].临床医学,,36(2):58-60.
[5]余晖.酚妥拉明联合垂体后叶素治疗支气管扩张并大咯血[J].临床肺科杂志,,19(2):-.DOI:10./j.issn.-..02..
[6]方育霞,李光明.垂体后叶素联合酚妥拉明治疗12例大咯血疗效观察[J].实用中西医结合临床,,8(2):45-46
本文首发：医学界呼吸频道本文作者：呼吸用药小组李自平
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