图2
我们可以看到整个支气管树逐级分支，越来越细，分支也越来越多，按照叶、段、亚段、亚亚段等进行分级。那么支气管树上有多少亚段呢？我数了一下一共42个，天哪，你会觉得很多吧。但是掌握了规律，就不会觉得那么复杂了，下面请听我慢慢道来。可以确定，每个肺段要么是2个亚段，要么就是3个亚段，如果都是2个亚段的话就有2x18=36个亚段，再加上两个背段、两个后基底段、左固有上叶尖后段、左固有上叶前段，这6个段都是3亚段，这样36+6=42个亚段。总体而言，有两个亚段结构都很简单，但是有3个亚段的结构就显得相当复杂了。为什么呢？因为2个亚段只需要平面结构概念，而3个亚段就需要三维空间立体结构的概念了，有没有恍然大明白的感觉，我估计听到这里，很多人还是不明白。但是请听我慢慢道来。亚段的命名原则大部分遵循沿着肋骨走形，从脊柱发出，终于正中线胸骨，呈现先后背再前胸，先上后下的原则。具体见下图：图3
图4
个人观点：右侧支气管树亚段命名顺序规律：先后背再前胸、先上后下，逆时针方向；
左侧支气管树亚段命名顺序规律：先后背再前胸、先上后下，顺时针方向。
CT上也基本遵循这一规律，只是我们的CT大多都是水平面的断层解剖。图5右上叶前段有2个亚段，按顺时针方向，先命名靠后的a亚段，再命名靠前的b亚段，其他叶段亚段大都可以依次类推（除了左固有上叶前段和尖后段）。由于看支气管树，是在正前面观察，此时右侧支气管命名顺序是逆时针；但是我们看CT时，有点像从后背方向观察，这个时候右侧支气管命名顺序是顺时针。这么一解释，大家就不会有矛盾了。但是你只要遵循从脊柱出发沿肋骨走形，终于胸骨，不管是顺时针，还是逆时针，都不会出错。但是有些叶段也不会完全遵照这个原则，比如前面提到的左固有上叶前段和尖后段（下回见分晓）。右上叶尖后前段6个亚段结构相对简单，具体可参考孙丹雄老师写的“气管镜下，如何准确定位亚段的病灶？”本篇文章主要围绕右肺下叶背段3亚段，讲解其支气管树解剖表现、CT表现、内镜下表现，以及如何将3者表现融会贯通。看右下叶背段支气管树可知，a、c亚段均靠近脊柱及纵隔，不同的是一个是向上走形，一个是向下走形，b亚段是远离脊柱及纵隔的向外侧发散，因此它又叫外侧支。命名顺序按照逆时针方向。图6
CT从上而下，依次出现a、b、c亚段。a亚段支气管走形是垂直于水平面的，因此CT上你可以看到一个小圆环结构；
b亚段是平行于水平面的，CT上是呈现柱状双轨征；
c亚段大多斜行于水平面，CT上可能呈现类似于环形跑道结构（只是打个比喻，每个人的支气管树结构变化很大，不一定都是规规整整的，有点扭曲、有个分支都是很常见的，但是先把标准的学会，再学异常的，你就能游刃有余了）。
图7
再回来看这张图，其实这张图上包含很多信息，这个层面右肺的三个叶都呈现了，斜裂及水平裂都有，但是支气管树的管腔只有中叶和下叶，片上的病灶位于下叶，下叶最早出现的就是背段。经过CT的精准定位（你需要看薄层CT，最薄的那种，来来回回地翻看），我们知道结节可能位于右下叶背段b亚段，知道这个非常重要。图8
那我们可以开始做气管镜。图9
如何才能确定病灶就在这里呢？经支气管超声探头可以明确。图10
在做超声时我们发现b亚段支气管出现了3个亚亚段，最早开口的是偏外侧的侧支（暂时称它bi），后出来的一个是稍向上走形的亚亚段（bii），一个是向下走形的亚亚段（biii）。图11
我们最后在bii亚亚段探查到暴风雪状混杂密度声像，定好位后进行活检（镜头视角固定统一，探及病灶远端及近端后，在小探头出活检孔道处予以马克笔表示两点间范围，再把线型小探头与活检钳并行对比，再在活检钳相应位置距离上标记远端及近端两点，用标记好的活检钳活检）。
再回顾性分析薄层CT（我建议初学者可以将胸部CT水平翻转，这样CT的左右结构就和镜下表现一致了），我们发现，b亚段确实有3个分支，一个向外侧走，一个稍向上，一个稍向下。经过来来回回推演，就会进一步加深你的空间想象能力。b亚段3个亚亚段的CT水平翻转后见下图：
图12
最后病理报告为腺癌。图13再拿一张CT片练练手再来看下面这张CT。图14
只看这一张你是很难定位的，你需要前前后后，不断翻看，才能进行三维重建。CT从上而下，依次出现a、b、c亚段。
图15看过了CT，我们很明确知道这个病灶应该是在右肺下叶背段的c亚段，需要做超声探头检查吗？我觉得有可能不需要，因为病灶离背段开口很近，或许镜下就能看到。好了，话不多说，我们开始做气管镜。图16
图17
我们可以看到，右下叶背段c亚段开口被新生物完全堵塞了，可以直接进行活检取病理了。我们发现粗粗看上去整个背段其实一开始是分两个洞的，即两个开口，这个结构有点类似于右上叶后段的两个亚段，因为背段的a、c亚段开口靠的很近，经常合在一起靠向后方，类似于右上叶后段a亚段，背段b亚段靠前走，类似于右上叶后段b亚段。经常有人将右下叶背段b亚段当成c亚段，这是不对的，首先b亚段大都很粗，由镜头进入背段是有拐弯90度，误把b亚段看成是向下走形的c亚段，其实b亚段是跟CT层面相符的水平方向走位，c亚段是靠内后侧走的，并不是那么靠前。如果还是不能理解，有两种方法，一是用径向超声来验证你的推断，二是带有亚段的支气管树模型进行验证，用支气管镜伸到模型的b亚段，再从外部观察是否是在b亚段。如果你还是不能理解那就死记硬背，把下面这张示意图记住，你就知道镜下哪个是背段b亚段了。图18
右中间干支气管远端三个管腔是右侧支气管的特征性结构，在CT上按照从上到下，分别是右中叶支气管、右下叶基底段、右下叶背段。如下图：图19
由于胸部CT跟实际解剖是左右颠倒的，即CT上左手边是右肺，右手边是左肺，于是我们需要把CT水平翻转（左右颠倒），见下图：图20
但是这个上中下结构还不是我们内镜下常见的结构，这是为什么呢？我们先看下内镜下这个结构是怎么样的，见下图：图21
图22在气管镜操作过程中，为了获得更大视角，往往会将气管镜顺时针旋转90度（镜头顺时针旋转，引起的图像旋转其实是逆时针，这个你可以自己动手演练一下，或者做气管镜时亲自操作一遍就懂了）。因此你把CT片逆时针旋转90度，你会获得跟镜下图片表现一致的结构。所以当你再看这张示意图时，你就不会显得那么突兀了。图23
或者你再把这张示意图顺时针旋转90度，然后再水平翻转一下，你再回去对照原先的CT，你会发现这个也是成立的。见下图：图24
图25水平翻转后
图26
最后，我们直接在c亚段开口活检送病理，病理结果为低分化鳞癌。图27右下叶背段a亚段的病灶，由于上弯角度太大，小探头及活检钳无法拐上去，故碰到右下叶背段a亚段的病灶就无法活检或刷检，只能通过灌洗获得细胞学病理，这点需额外提醒一下。现在随着科学技术的发展，各种导航技术层出不穷，虚拟导航，磁导航......但是我觉得目前最好用的导航技术还是薄层CT，只有你真正看懂了CT，把CT图片装载进你的大脑，进行三维重建，你就能呈现类似于虚拟导航的支气管树图像。当你心里有个这个大致图像，你做气管镜时便能胸有成竹，心里有数。本文来源：省立呼吸内镜本文作者：医院林昌建责任编辑：施小雅版权申明
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