左肺上叶肺段相关解剖（三）：支气管
前言
对于外科医生来讲，学习解剖的目的是为了指导手术。手术方式改进的前提是解剖知识的掌握。胸腔镜下精准肺段切除术目前是研究的热门，无论将来指南如何，拥有一种技术储备是不会错的事情。况且，许多临床问题是单纯的肺叶部分切除所解决不了的。所以，有必要学习研究一下肺段相关解剖。
在我自己学习肺段解剖过程中，发现这方面的资料真的很少。我不知道大佬们当初是如何学习肺段解剖的，一定遇到不少困难吧。我搜罗了各种资料，精心整理出来，希望能为想学习这方面知识的同行提供一点方便。在尝试做了右肺上叶肺段相关解剖以及右肺下叶肺段相关解剖后，没想到受到许多老师前辈的赞扬鼓励，使我受宠若惊，同时也信心倍增。这次为大家带来左肺上叶肺段相关解剖。错误与不当之处还请各位老师不吝赐教。图片问题请各位大佬高抬贵手，不要告我侵权。
左肺上叶肺段相关解剖之支气管
01概述1.支气管的分叉问题决定了肺段的划分，这个道理与肺叶的命名道理是一样的。所以，支气管的分支与肺段的命名是完全一致的。
2.左肺上叶分为两个区，固有段和舌段。其中固有段又分为尖后段和前段，而舌段分为上舌段与下舌段。因此，左肺上叶支气管命名也同样如此。左肺上叶支气管由此有了四大主要分支：尖后段支气管B1+2、前段支气管B3、上舌段B4、下舌段支气管B5。
3.尖后段支气管与前段支气管各有三个亚支，而上舌段与下舌段支气管各有两个亚支。
4.其中，舌段支气管B4+5为最下分支，比较独立，容易辨认。所以，我们主要的学习目的是搞清楚B1+2、前段支气管B3以及他们的亚支之间的分叉组合问题。
5.支气管的走形方向位置相对固定，他们将分布于各自的肺段与亚段。每一只支气管都将形成自己的支气管树，支气管树的外形决定了肺叶与肺段的外形。所以支气管是进入肺段中心的，我们可以通过其走形方向来进行辨认。
6.在前肺门，左肺上叶支气管位于左肺上叶肺静脉的深面，在进行肺段切除中，我们需要游离好静脉，然后切断已经确认的静脉，继而用丝线牵开静脉，暴露支气管。支气管位置比较深，你可以用血管钳将其挑起然后套线。
7.在后肺门，左肺动脉只是在上干处（第一支分支）较多，但在左肺动脉中间干（左肺动脉干第一支与A6之间的肺动脉干）靠上位置，动脉分支却较少。所以，也可以自后肺门游离支气管。部分术者站于患者背侧来完成此位置的操作。特别是尖后段的切除，于后肺门处切断A1+2,尖后段支气管更容易显露。
8.要显露亚段支气管，必须要沿着支气管走形以能量器械切开肺组织。
02左肺上叶支气管的命名左上肺固有段
1.B1+2尖后段支气管
B1+2a:尖亚段支气管
B1+2b:后亚段支气管
B1+2c:水平亚段支气管
2.V3前段支气管
B3a：外亚段支气管
B3b：内亚段支气管
B3c：上亚段支气管
左上肺舌段
1.B4上舌段支气管
B4a：外亚段支气管
B4b：前亚段支气管
2.B5下舌段支气管
B5a：上亚段支气管
B5b：下亚段支气管
我们依据肺段的地理位置，来理解记忆支气管的走形。
我们通过术前的三维CT，可以十分简单清楚地了解术中的支气管分支情况以及其走向问题。
03左肺上叶支气管的分支情况左上叶首先分为两大区，固有段以及舌段，由此左上叶支气管一般为两分支型，即分为固有段支气管B1+2+3以及舌段支气管B4+5,此种几率约为83%。
有时候因为B3的位置下移，可导致左上叶支气管为三个分支。
于后肺门显露支气管。
B1+2+3分支情况
当B1+2+3形成一共干时，其进一步的分支情况如下：
两支型：B1+2和B%，这是最正常的分支情况。
三支型：B1+2、B3a和B3b+c27%，B3a自己单独分出形成一支，导致固有段支气管为3支型。
三支型：B1+2a+b、B1+2c和B%，尖后段的B1+2c亚段过早单独分出，导致固有段支气管为3支。
尖后段支气管B1+2分支情况
当B1+2支气管单独形成一干时，其亚支分支情况如下：
两支型：B1+2a+b和B1+2c65%
两支型：B1+2a和B1+2b+c35%
也就是说，尖后段支气管B1+2只有两支型，然后其三个亚支再有其中两支形成一干，但是由于S1+2a与S1+2c在地理位置上离着较远，所以他们不可能形成共干。所以只有ab、bc组合。如此方便记忆。
B3前端之情分支情况
B3：B3a和B3b+c90%
其他：10%
也就是说，绝大多数情况，B3分为两个亚支，B3a和B3b+c。但是也有其他的亚支组合情况，比较复杂。其亚支走形依赖于支气管的具体走形或者术前的三维CT。
由于亚段支气管显露困难，而且很多情况并无必要，所以并没有找到太多图片给大家展示其走形方向问题，还请谅解，希望再有好的资料能重新更新一下。
总结
左肺上叶支气管位置固定，虽然在分叉处会有变异，但走形方向不会变。
通过不断的观摩手术视频，记忆靶向肺段的具体外形，记忆支气管、动静脉的具体走形方向，有助于自己的成长。一旦你能够熟知各种肺段在胸腔的具体位置，那么就可以依据脉管走形清晰辨认解剖结构。
术前的CT三维重建是极其重要的，对术中手术指导以及结节的定位有重要意义。
动脉、静脉、支气管其辨认可以互相印照，里面也有很多规律，很抱歉我并没有能力给大家写出来。相关的书籍里面有些许介绍。
术中明确的结节标记有助于术中明确了解结节位于哪一肺段。因为将动脉尽量的游离看走形进哪一肺段极其有助于动脉分支的辨认。
个人认为缝线比用电凝标记要更好一些。有些术者将定位钩持续留在肺内进行肺段手术，要慎重。除了钩子可能脱落外，还可能引起其他十分严重的并发症。
当然，某些情况下有无必要实施精准肺段切除还有待商榷，不可勉强。
应依据术者个人情况以及病人情况综合选择手术方式。
本人实在是胸外小主治一枚，水平有限，错误与不当之处还望各位老师不吝批评指教。谢谢。
参考书籍敬请