整理丨Chemo
来源丨医学界肿瘤频道
这是第二期的病例挑战。
患者男，49岁，公务员。咳嗽、伴痰中带血4个月，加重1个月。4个月前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，色白质稀，易咳出，以白天为多，偶有痰中带少量鲜红血丝，无发热，无午后潮热，无胸闷，无胸痛，无咽痛，未予重视。1个月前咳嗽、咯痰明显增多，影响夜间休息，痰中带血增多，每日均有，并常有四肢大关节酸胀感，医院就诊拍胸片发现右下肺可见3cm×4cm包块，可见毛刺和分叶，考虑恶性可能大。行纤维支气管镜检査右肺下叶开口可见隆起菜花状新生物，周围黏膜红肿，并累及中叶开口，活检病理诊断为中分化鱗癌。患病来精神可，食欲佳，大小便正常，体重无下降。
既往体质中等，否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、肺结核、肝炎等重大疾病史。吸烟20年，每日1包，已戒烟3年，偶尔饮少量白酒。
查体：体温36.5℃，脉搏76次/分，血压/82mmHg.KPS80分，无贫血貌，巩膜无*染，颈部及锁骨上未及肿大淋巴结，胸廓活动可，无压痛，右下肺呼吸音减轻，语震减弱，双肺未闻及干湿啰音。心律齐，心率76次/分，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛，未及包块。脊柱无叩痛，四肢活动无障碍，双手轻度杵状指。
辅助检查：血常规、肝肾功能基本正常，乙肝三系正常，尿及大便常规正常。心电图正常。常规肺功能检査提示轻度限制性通气障碍。
全身PET/CT：右下肺可见长径4.5cm软组约织肿物，可见毛刺和分叶，右肺下叶支气管开口明显狭窄，远端可见斑片影，肿物SUVmax9.8，考虑肺癌，纵隔2R、4R区可见3校短径1~1.3cm肿大淋巴结，SUVmax4.2，考虑为转移。余未见明显转移征象。头部强化MRI未见明显异常。ECT可见四肢关节代谢浓聚，考虑肥厚性骨关节炎。肺功能FEV1/FVC75%。
以下问题，可单选可多选哦。
第1问：以下检查中有助于明确纵隔淋巴结是否有转移的是()
(内、外、放)
A.锁骨上区B超
B.肾上腺B超
C.纵隔MRI
D.纵隔镜
E.腹部CT
F.超声内镜引导下纵隔淋巴结FNA
第2问：经细胞学检查证实纵隔2、4区淋巴结转移，目前适宜治疗可以是()
(内、外、放)
A.序贯化放疗
B.根治性同步放化疗
C.右中下肺叶切除联合纵隔淋巴结清扫术
D.新辅助化疗后考虑手术
E.新辅助同步放化疗后考虑手术
F.新辅助放疗后考虑手术
第3问：分子病理学检查肿瘤KRAS野生型，EGFR19外显子突变，若患者拟行术前新辅助治疗，首选方案是()
(内、放)
A.EP方案同步放化疗
B.酪氨酸激酶抑制剂(TKI）
C.TKI联合血管内皮生长因子抑制剂
D.PC方案同步放化疗
E.培美曲塞联合铂类方案同步放化疗
F.TKI联合放疗
第4问：若患者新辅助放化疗和手术后10个月复查发现颅内2个直径2~3cm
转移灶，腹膜后淋巴结、肾上腺多发转移，适宜的治疗方案是()
(内、放)
A.TKI
B.多西他赛化疗联合立体定向放射治疗(SRT)+全脑放疗(WBRT)
C.吉西他滨联合铂类化疗
D.全脑放疗
E.培美曲塞
F.多西他赛联合吉西他滨
第5问：经TKI治疗2个月复查发现颇内转移灶略増大，腹膜后淋巴结、肾上腺多发转移明显好转缩小，下一步针对脑转移治疗可以是()
(外、放)
A.全脑放疗
B.全脑放疗联合SRT
C.SRT
D.观察
E.联合化疗
F.手术切除
朋友们，记得勤动脑、勤动手，文末留下你的答案哦~
另外，上期：肺结节患者诊治7个问题，你能答对几道？丨病例挑战，你答得如何？不要怕，来对答案吧，你是最胖棒的！
上期答案及解析第1问答案：A、B、C、D、E、F、G
解析：上述都是关于PET/CT检查在肺癌诊治中应用的正确论断。
第2问答案：A、B、C、E、F、G
解析：该患者的临床分期为ⅠA期(T1bN0M0)。目前关于非小细胞肺癌术前新辅助化疗的研究一般集中于ⅢA期N2患者，而对于ⅠA期患者没有任何证据支持术前新辅助化疗。其余论述皆为正确论断。
第3问答案：A
解析：TNM分期期包括（治疗前）临床分期和（手术后组织病理）病理分期，前者是依据治疗前或决定不做任何治疔前所获取的所有诊断和评估信息对病变范国的临床估计，包括体格检查、实验室检查、影像学检查和活检结果等，主要用于制定治疗计划；后者除了依据临床分期信息以外，还依据手术切除和切除标本病理检查时所获取的信息，主要用于预后评估和确定是否需要辅助治疗。
该患者尚未手术，目前的分期期只能是临床分期，不能因为有病理诊断就误认为是病理分期。该患者的肿瘤为周围型、直径为2.1cm、没有发现胸膜受累的证据，其T分期为T1b；PET/CT没有发现纵隔及肺门淋巴结受累和远处转移，其N分期和M分期分别为N0和M0；因此，目前该患者的肿瘤分期应当为临床ⅠA期(T1bN0M0)。
第4问答案：C
解析：该患者的肿瘤最大径为2.1cm、未累及叶段支气管和脏层胸膜，其病理T分期为T1b；术后病理检查发现肺内段支气管旁淋巴结转移，该淋巴结为第十二站淋巴结，其病理N分期为N1；术中未发现胸膜腔转移，其病理M分期为M0；因此该感者的病理分期为T1bN1M0，属ⅡA期。
第5问答案：C
解析：该患者的术后病理分期为T1bN1M0，属ⅡA期。研究表明，对于切缘阴性、术后病理分期为Ⅱ期的非小细胞肺癌患者，包括T1ab-2abN1和T3N0患者，术后辅助化疗能提高患者的生存。研究还表明，术后放射治疗能提高N2非小细胞肺癌惠者的生存但不能提高N1或N0惠者的生存。
第6问答案：A、D、E、F
解析：A、D、E、F都是NCCN推荐可用于非小细胞肺癌辅助化疗的方案，其中培美曲塞+顺铂方案可以用于肺腺癌，一般不用于肺鳞癌。非小细胞肺癌的术后辅助化疗方案一般选用含顺铂的双药方案，含卡铂方案仅用于不能耐受顺铂的惠者。不推荐在辅助化疗中使用烷化剂。抗血管生成药物贝伐珠单抗在非小细胞肺癌术后辅助治疗中的地位尚未确立。
第7问答案：E
解析：对于切缘阴性、术后病理理分期为Ⅱ期的非小细胞肺癌患者，推荐术后辅助化疗4周期，此后定期影像学随访监视，无临床证据显示备选答案中的其他治疗措施能提高治疗效果。
你答对了几道？
我们下周二再见喽！
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