本文将主要从支气管镜检查术前、术中、术后三个方面进行经验分享！
报道专家｜医院呼吸与危重医学科
张新教授（胡洁代讲）
整理｜Cosin
来源｜医学界呼吸频道
一名合格的呼吸科医生应该掌握的三大技术：机械通气，影像读片，支气管镜技术。呼吸科医生应通过不断学医院规范化支气管镜技术的应用。支气管镜术前需要接诊医生根据患者的病情和自身知识储备，明确患者支气管镜检查的可行性和必要性，对于特殊病人要在充分辅助准备下行支气管镜明确诊断。
问一问wnyiwn作为医生，做支气管镜检查是为了什么？
当下我们做支气管镜检查，不应为了检查而检查、为了提高自己技术而检查、为了科室创收做检查，因为这与支气管镜的初衷背道而驰。我们做镜子的目的，其实应该是为了看清患者的气道结构，看清患者的粘膜变化，最后为了明确病理采取一部分表达。做镜子应该是以患者为中心，以评估和治疗为目的。
支气管镜检查，三思而后行
一思：患者需不需要做？在总结患者病情基础上，思考患者有没有下列问题：
诊断上是不是还有不确定因素；
不明原因的痰血或咯血；
不明原因的肺不张；
反复发作且吸收缓慢的肺段肺炎；
不明原因的干咳或局限性哮鸣音；
痰中查到癌细胞，影像学阴性；
影像学表现为孤立性结节或块状阴影肺部感染需防污染毛刷或BAL分离鉴定病原菌；
病因未明的肺部弥漫性病变；
怀疑气管食管瘘；
观察有*气体引起的气道损伤、烧伤；
肺癌的分期；
气管切开或气管插管留置导管后怀疑气管狭窄；
气道内肉芽组织增生、气管支气管软骨软化。
二思，患者能不能做？患者有没有以下不利因素：
做了镜子会加重原有疾病，或者诱发潜在疾病；
麻醉药物过敏；
活动性大咯血；
通气功能障碍引起CO2潴留，无通气支持措施；
气体交换功能障碍，给氧后PaOmmHg；
心功能不全，严重高血压和心率失常、新近发生心肌梗死、或有不稳定心绞痛；
颅内压升高；
疑有主动脉瘤；
不能纠正的出血倾向；
严重的上腔静脉阻塞综合征；
严重的肺动脉高压；
全身情况极度衰竭。
我们评估患者的不利因素，重点是落在防止对患者造成二次伤害——诱发其他疾病。但是特殊情况下，当患者明显需要支气管镜检查以明确诊断，有上述不利因素时，医生不应该投鼠忌器，过度自我保护，选择少做少错，不做不错，一刀切的拒绝实行支气管镜检查。作为医生要有自己的担当，在综合评估病情，且全面的人工气道支持与辅助下，进行检查。
支气管镜不是一个医生的个体医疗活动，应该是一整个团队通力协作的结果。
哪些地方医护团队应该臻于完善？
医生应该熟练掌握呼吸系统疾病，有良好的知识储备，才能综合判断，明确患者要不要做支气管镜？如果做，应该选择哪一项或者哪几项相结合才能最大程度的精确诊疗？所谓医者以人为本，除了客观上的综合考量，医生还要考虑到患者的心理诉求和其他诉求，提高检查的性价比，降低检查给患者带来的不良心理体验。
除了开展检查时操作规范，熟练，我们医生同时需要不断自我更新，积极学习新技术新规范。
三思：患者是否处于配合检查的最佳状态？1.你完全清楚患者的身体状况了吗？
完善术前检查如胸部影像学检查、心电图、肺功能、出凝血时间等；
2.患者知情同意，心理准备好了吗？
术前耐心解释操作过程及有关配合注意事项、以消除其紧张情绪、取得合作；
3.患者身体准备好了吗？
术前禁水禁食4小时，术前30分钟皮下注射阿托品，精神紧张着肌注安定，咳嗽剧烈者肌注哌替啶。
手术中什么不能忘？
bunngwang
一不忘——不忘观察声门：观察活动度、有无新生物等；
二不忘——不忘顺序观察：从大到小；
三不忘——结构与粘膜并重：观察黏膜改变，管腔通畅度、新的瘘口等；
四不忘——该出手时当出手，不忘取组织活检：针对黏膜改变处、病灶部位取新生物做活检，针对黏膜肿胀需要综合患者病情表现和支气管镜所得综合判断。
“支气管镜*长”手下“将士”有哪些？检查与检查间并不对立，为了最大程度明确诊断，可选择多重技术，互相补充、联合应用提高诊断率。
1步兵——毛刷刷检针对肺部恶性肿瘤、肺部感染的病原学诊断，确定哮喘病因。难度系数：☆
（1）普通毛刷：细胞学分析；
（2）单双套管毛刷：病原微生物分离鉴定。
注意：刷检标本涂片的技术影响脱落细胞检出率、液基细胞学。
2骑兵——支气管肺泡灌洗BAL针对肺部感染、肺癌和其他恶性肿瘤，双肺弥漫性病变、科研等，如间质性肺疾病、肺泡蛋白沉着症，不明原因肺部感染。难度系数：☆
（1）灌洗液回收可以做细菌学、细胞学、biomarkr检查；
（2）影响回收率因素主要为支气管通畅性和回收负压。
注意：部位选取双肺弥漫病变通常采用右中外叶；分次灌入；负压适中，避免患者咳嗽，咳嗽会摩擦出血；充分麻醉。
回收的标本能发挥哪些作用：
1.细胞分类计数结果分析：Nt50%，急性肺损伤或细菌感染；淋巴细胞增多：肉芽肿性病变、病*感染、间质性肺病；血性：弥漫性肺泡出血；牛奶样液体：肺泡蛋白沉淀；
2.检测下呼吸道感染：常规进行细胞培养。
3班长——黏膜活检EBB针对可见的气道病变、尤其疑似肺癌难度系数：☆☆
一定要鉴别血管瘤、血管畸形，防止一钳下去血流成河，一定要直接看到黏膜改变部位，盲钳两眼一抹黑，犹如盲人摸象。
4连长——肺活检TBLB针对弥漫性肺部病变、外周肺占位，不直视病灶，透视辅助定位，难度系数：☆☆☆
注意吸气时就要张开活检钳，让钳子去拥抱肺部，呼气末活检，帮助取到更大的组织。
5师长——细针穿刺TBNA针对肺门、纵膈淋巴结增大、支气管腔外占位、支气管黏膜增厚具有诊断价值。难度系数：☆☆☆☆
但是，目前活检还面临一些困境，还有诸多因素影响结果，比如PS评分，病灶大小，病灶部位等，期待在座的有志之士，不断创新，迎接更好的支气管镜。
完成一例成功的支气管镜检查，不只需要术前术中保持严谨与警惕，还要注意对检查后患者的护理，尽可能减轻患者不适程度，提高患者对支气管镜的接纳程度。
比如.术后禁水禁食2小时，以防误吸；减少说话，休息声带；咳痰咳血也正常，除了安慰患者，更要鼓励咳出，及时留取痰液标本送检。
最后跟大家一起分享一个词，一句话，一个期待。一个词——胆大心细，一句话——熟能生巧，通力协作。一个期待——希望每位医生都能为患者带来更好的就医检查体验。
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