本期目录
1.《金匮·痰饮》方分析
1.1《金匮·痰饮》释名的总结
1.2《金匮·痰饮》方分析
2.本期病案：椎动脉夹层中药治愈一例
3.诊余缀金
3.1痰饮释名的“经络”反响
3.2经络问题是旧戏重演吗？
3.3樊慧娟医师查找近来国内外有关文献
3.4王世保
3.5摘句（编者摘）
1st
Christmas
《金匮·痰饮》方分析
1.1《金匮·痰饮》释名的总结
重要的话再总结一次：
《金匮》称痰饮，痰饮篇以讲饮为主，且《金匮》称水饮为水，多指饮而言，是则水饮同出而异名。痰饮所言之水，亦指饮而言。
有谓痰饮病多在胃肠、胸膜、腹膜、气管、支气管等处；也有谓痰水等病理产物停滞于脏腑间称为痰饮，浸润于组织中称水气，即组织间液，称为“间质”。
痰饮与水气两篇要结合学习，对照学习。如水气篇：气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。及枳术汤主之。直接称水饮所作。
《金匮·痰饮咳嗽》篇言痰饮之症状甚多，概括起来有：喘满、咳嗽、头眩、心悸、短气、胁痛、气逆不能平卧、历节痛，身体疼重，口干或思饮、痞闷、肠间有声、水肿、背寒冷、咳嗽痛引缺盆，目泣、吐涎沫、身眠、胁满体痛等多方面症状。虽则此种证象并非在一个病证中间时出现，但由此可见痰饮病，确是包含了很多疾病在内。故而试图笼统说明痰饮是何种病实属困难。
*德健教授说：与中医痰饮对应，类似为组织间液积聚。人体内水液代谢有一个“流动流体的超级高速公路”。现在我也能够理解为什么把水肿、肿块看作“痰”了（心中疑惑久矣！）。
1.2.《金匮·痰饮》方分析
1.2.1苓桂术甘汤
1.2.2肾阳衰水饮的代表方：肾气丸
1.2.3留饮，心下坚硬、胀满、自利：甘遂半夏汤
1.2.4悬饮代表方，十枣汤
1.2.5溢饮，水不甚而挟热者，大青龙汤
1.2.6溢饮之外寒内饮者，小青龙汤
1.2.7支饮在膈间，喘满心下痞坚。木防己汤
1.2.8支饮在膈间服药热去，木防己去石膏加茯苓芒硝汤
1.2.9支饮在心下，眩晕。泽泻汤
1.2.10支饮腹满者，厚朴大*汤
1.2.11支饮喘咳不能平卧者，葶苈大枣泻肺汤
1.2.12支饮呕吐不渴者。小半夏汤
1.2.13痰饮肠间水气结者，己椒苈*丸
1.2.14卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者。小半夏加茯苓汤
1.2.15脐下悸水气，五苓散
1.2.16发表消饮之后气逆喘息不得卧者。茯苓桂枝五味甘汤
1.2.17服上方后，冲逆平，但胸满、咳剧者，用苓甘五味姜辛汤
1.2.18服上方咳喘满好了，但口渴冲气上逆。用苓甘五味姜辛半夏汤
1.2.19服上方，呕止饮去，但浮肿。用苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤
1.2.20服上方面红如醉，苓甘五味姜辛半夏杏仁大*汤
1.2.21外台茯苓饮
浙江中医先贤何任，曾对《金匮·痰饮》二十一方进行剖析，虽然言之甚详，但方证对照，仍然难以清楚。以下二十一条，虽然参酌已意，但以何任先生原意为主。
痰饮“当以温药和之”的代表方
1.2.1．苓桂术甘汤（茯苓、桂枝、白术、甘草）
主治：胸胁支满、目眩的心下痰饮。心下痰饮是饮邪阻碍虚阳所致。本方温中去水饮。本方还治短气微饮。短气微饮是因为有少量的水饮，往往会出现气被饮阻。以消除水饮之本方使从小便排除。
参考：现在用本方范围颇广，如用治风心、肺心、冠心、美尼氏综合症、水肿、心律不齐、胃下垂、心脏神经官能症等以温阳化饮。
1.2.2.肾阳衰水饮的代表方：肾气丸（附子、桂、地*、薯蓣、山萸肉、泽泻、茯苓、丹皮）
本方养阳气、化阴饮，为肾阳衰微不能化水而形成的水停不化、短气微饮，就以肾气丸使水饮从小便去之。
参考：用于内、外、妇、皮肤、五官等各科。就痰饮之范围而言，则常用于支气管哮喘、老慢支、肾病综合症、尿*症等之辨证属肾阳衰微者。
1.2.3.留饮，心下坚硬、胀满、自利：甘遂半夏汤（甘遂、半夏、芍药、甘草、蜜）
主治：自利之饮症。痰饮病人，脉伏，下利。下利以后心下部位仍然坚硬而胀满。这是留饮将要解除的现象。用药则因势利导来推除它。甘遂性虽猛，与甘草合用则“相激相成”。半夏除饮、再以芍药、蜜，不但能安中，同时也能缓和甘遂之*性。
参考：亦可用治幽门梗阻、久泻不愈等症。
1.2.4.悬饮代表方，十枣汤（芫花、甘遂、大戟、大枣）
蠲饮破坚癖之剂。一治悬饮脉沉弦，饮邪内聚与正气相击所致“胸痛”，以除坚逐水之猛剂配以大枣，使不伤正气；二治支饮。支饮之咳嗽，烦闷、胸痛者，常有不治卒死的。为延续时日而不痊愈，则饮邪比较虚缓而正气尚能维持，但亦不能姑息，故以十枣汤攻其饮；三治支饮之咳嗽长久不愈，而脉弦。说明饮邪不去则咳无愈期，视病情亦可酌用十枣汤。当然先要审慎病证，及早妥善使用。
参考：有用十枣汤治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、小儿肺炎、胸腔积液、急性肾炎（风水）、肾性水肿等。
其用法常以三味药为末，胶囊贮放，用时以枣煎汤吞送。应视邪实而体不甚虚为辨证用药之依据，不可过量服，不可久服。
1.2.5.溢饮，水不甚而挟热者，大青龙汤（麻*、桂枝、甘草、生姜、杏仁、大枣、石膏）
《金匮》用大青龙汤治溢饮之水不甚而挟热者。溢饮其水气流于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛，四肢肿重，治宜发汗。按水饮有表里上下之分，在里在下的，可以利水；在表在上的可以发汗。溢饮是在表在外，当汗不汗所致。凡水气不太甚而挟热的，用大青龙汤辛凉解表。
参考：大青龙汤治流感、急性热病初期，支气管炎、支气管喘息，肺炎、大叶性肺炎等病辨证属饮而挟热者。
1.2.6.溢饮之外寒内饮者，小青龙汤（麻*、细辛、干姜、五味、半夏、桂枝、甘草、芍药）
《金匮》治溢饮之水饮多而寒邪内伏的，用本方辛温解表。本方还用以治咳嗽气逆倚息不能平卧。近时常用治支气管哮喘、百日咳等之辨证属水饮挟寒的为宜。
1.2.7.支饮在膈间，喘满心下痞坚。木防己汤（木防己、石膏、桂枝、人参）
本方主治支饮在膈间，喘满，心下痞坚，面色黧黑，脉紧沉，经数十日，用吐法、下法，未治愈的，说明不是一般积食或里实，而是有痰饮在膈间。以木防己、桂枝行水散结气，石膏除痞坚解伏热。由于此证经数十日，又经用吐、下法未愈，必然气虚，故用参以补气。本方亦用治肺心、风心，类风湿性关节炎、心脏瓣膜病等之辨证属膈间有支饮者为宜。
1.2.8.支饮在膈间服药热去，木防己去石膏加茯苓芒硝汤（木防己、桂枝、人参、茯苓、芒硝）
本方是在用木防己汤治上证后，属虚的病人痊愈，而中有痞实的病人暂时缓解，二三天又聚复如故。那就除去方中石膏，加芒硝以软痞坚，茯苓以渗水饮。亦有以本方治心源性喘息、腹水辨证适宜用本方者见效。
1.2.9.支饮在心下，眩晕。泽泻汤（泽泻、白术）
本方为治心下有支饮的患者。心下有水饮之邪，上乘清阳之位，就会出现头昏眩的症状。其治当泻水气，益脾土。故用泽泻、白术颇为适宜。
参考：本方加味治内耳性眩晕之脾虚水饮者。
1.2.10.支饮腹满者，厚朴大*汤（厚朴、大*、枳实）
本方治疗支饮，有腹满的症状，这是由于支饮兼见肠胃实，当用下法。本方药味与小承气汤相同而重用厚朴。在有大便闭、腹满痛的支饮才适应，一般支饮不宜轻试。
1.2.11.支饮喘咳不能平卧者，葶苈大枣泻肺汤（葶苈、大枣）
《金匮》本方用治支饮喘咳而不能平卧，短气不能正常呼吸。这种肺满气闭的症状说明支饮在肺。故以通泄之葶苈，泻肺之满，泄气之闭，配合大枣使不伤正。本方亦治肺痈胸满喘不得卧者。
参考：曾以本方配合千金苇茎汤治肺脓疡喘息不能安卧、浮肿，颇效。
1.2.12.支饮呕吐不渴者。小半夏汤（半夏、生姜）
原有呕吐病的人，常常因作呕伤津而口渴。若不口渴，可能心下有支饮停留，故呕亦不愈。用半夏散结除饮，生姜散逆止呕。
参考：曾用于胃窦炎呕吐，加味后治愈眩晕呕吐等症。
1.2.13.痰饮肠间水气结者，己椒苈*丸（防己、椒目、葶苈、大*）
痰饮中肠间有水气证。腹满便秘，口舌干燥。水走肠间，漉漉有声，阳气被阻而津液不能上布所致。以防己逐里水；椒目治肠间水，除腹满；葶苈子泻气闭，大*泻血闭。
参考：肝病腹水、慢性肾炎、水潴留（水肿）、肺原性心脏病等属水饮结于肠间宜用逐饮者为宜。
1.2.14.卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者。小半夏加茯苓汤（半夏、生姜、茯苓）
痰饮病之膈间水气证。膈间水气，突然发生呕吐，并出现心下有痞塞，头眩心悸等。水饮之气上逆，停滞于气分，干扰心、胃，蒙蔽清阳。姜、夏止呕降逆，茯苓去水。
参考：治水停心下已久的饮病，病人先口渴、后作呕证。亦用本方治慢性肾炎、心肌炎、慢性胃肠炎，幽门痉挛、顽固性呕吐等症之辨证属水饮结于膈间，而宜用降逆去水者。
《张氏医通》：痰饮多汗，小便不利。
1.2.15、脐下悸水气，五苓散（茯苓、猪苓、桂枝、泽泻、白术）
平素较瘦的人，出现脐下部位悸动，吐涎沫、头眩。多为水饮之邪犯于上，逆于中、动于下的表现。虽然形体瘦，实亦水病。故以本方利水。泽泻、猪苓、茯苓甘淡渗泄于外，桂枝通阳化气。
参考：五苓散临床颇常用，如：眩晕、胸水、肝硬化腹水、心源性水肿、急慢肾炎水肿、胃炎、肠炎、鞘膜积水、脑积水、尿潴留等诸症之水饮内停，需化气利水者。
1.2.16、发表消饮之后气逆喘息不得卧者。茯苓桂枝五味甘汤（茯苓、桂枝、五味、甘草）
本方与后面四个方子，是《金匮·痰饮咳嗽病》中出现治疗过程中症状变化而提出的加减方子。由于痰饮咳嗽很剧烈，气逆喘息不能平卧，出现外有寒邪、内有水饮造成的喘满，应用小青龙汤散外寒、消内饮，平喘满。但服用以后痰唾多、口燥、脉象寸沉尺微、手足厥逆而麻木不仁，气上冲、面部烘热、小便难，常昏眩。这时就应用本方来抑气敛逆，厚上补中。
1.2.17.服上方后，冲逆平，但胸满、咳剧者，用苓甘五味姜辛汤（茯苓、甘草、五味、干姜、细辛）
服用上面苓桂味草汤以后，冲逆之气平下去了，但出现胸满、咳嗽加剧。这是伏匿于肺的寒饮复出。那就用本方来排除胸满，并且消饮、去寒、止咳。
1.2.18.服上方咳喘满好了，但口渴冲气上逆。用苓甘五味姜辛半夏汤（茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏）
服用了上面的苓甘五味姜辛汤以后，咳嗽喘满的症状好了，但又见口渴，冲气又上逆了。这是细辛、干姜热药所致的口渴，但也有不口渴的。这属于支饮范围。会发生昏眩、呕吐。如果见到昏眩不口渴的，那么用本方以止呕吐并除水饮。
1.2.19.服上方，呕止饮去，但浮肿。用苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤（茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏、杏仁）
服用了上面苓甘五味半夏汤以后，水饮去了，呕吐止了，病人出现了身形浮肿。这是所谓的“水在肺者，为喘为肿”的变证。肺被壅塞不通所致，按理可以用麻*去通它，但是前面说过这种病人脉象寸沉尺微，可见血虚孤阳无依。若用麻*就会造成肢臂麻木或者发厥等丧阴亡阳的情况，因此不用麻*而在上方加杏仁来散发肺的壅塞，虽然杏仁力轻微，似是适合病证的。
1.2.20.服上方面红如醉，苓甘五味姜辛半夏杏仁大*汤（茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏、杏仁、大*）
服用上面苓甘五味姜辛半杏汤以后，病人面部发热，像喝醉了酒的样子。这是胃热向上熏所致。那就在七方中加入大*以清下阳明。
以上16到20五方所讲的，都是痰饮、咳逆不得卧服用小青龙汤以后的症状变化之治法。这几个方子的加减应用也是张仲景的临诊实录。虽在应用这些方子时不一定机械搬套，但对痰饮的变证变治，颇能得到一定的了解。
1.2.21.外台茯苓饮（茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜）
《金匮·痰饮咳嗽病》篇“附方”。治心胸中有停痰病水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。此方能消痰气，使得能够进食。
参考：胸膜炎、胃炎、消化不良、胃扩张、神经官能症、胃弛缓等。属胸腹有停痰宿水者，常用之。
2nd
Christmas
本期病案:椎动脉夹层中医药治疗一例
李铁*主治孙洁静整理
陈某女32岁
-10-10初诊
头昏、头胀痛半年余，体胖超重，未参加工作，平时闲居在家，做饭，无体力及室内外活动（原系苏北农村农民，现在几乎无农活）。饮食多油脂，多肉食。
年7月5医院，诊断：椎动脉夹层（V1-V2段）。另有：动脉硬化；颈动脉斑块、管腔狭窄；右侧脑动脉重度狭窄......住院作脑血管造影、MRI检查：左侧椎动脉颅内段管壁环形增厚伴强化，管腔重度狭窄。
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BP：/94mmHg。
根据病史及平脉辨证，诊为湿浊痰瘀，肝阳肝火。予：平肝潜阳，化湿化瘀。
天麻10g炒白术10g法半夏10g
煅石决明30g先煎钩藤10g后下
泽泻10g茯苓10g桂枝15g
夏枯草30g生地*15g萸肉10g
红曲6g当归10g丹参30g
地龙10g水蛭6g
医嘱：素食少荤，尤宜选择蔬菜水果。
运动，尽量多做农活，实在无事，可以走路、跑步。
-12-20
患者发来