支气管扩张症中医证候诊断标准(版)
中华中医药学会内科分会/中国民族医药学会肺病分会/中华中医药学会肺系病分会
支气管扩张症是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症［1］。该病为常见病，研究显示，40岁以上人群中支气管扩张症患病率为1.2%［2］。其反复感染，严重影响患者的劳动能力和生活质量，社会经济负担沉重。支气管扩张症属中医学“肺痈”“咯血”等疾病范畴。中医药在改善支气管扩张症临床症状、提高生存质量等方面具有一定优势，但缺乏统一、客观的中医证候诊断标准。目前发布的相关证候分类和辨证规范［3－10］，多以专家经验或非正式专家共识为主，缺乏必要的临床调查与验证，影响支气管扩张症中医规范诊疗及特色优势的发挥。因此，本团队基于前期提出的证候诊断标准建立的思路与方法及关键技术环节［11－12］，并邀请呼吸病学(中医、中西医结合、西医)、临床流行病学、循证医学、方法学等多学科专家，制定了《支气管扩张症中医证候诊断标准》，并通过中华中医药学会立项、审核、发布。本研究建立的支气管扩张症的常见证候分类与诊断标准，适用于中医/中西医结合临床医师临床实践、教学及临床科学研究。
1研制过程
根据证候诊断标准建立的思路与方法及关键技术环节［11－12］，即在文献研究基础上，以临床流行病学调查为依据、诊断标准指标体系确立为核心、多元统计结合数据挖掘技术为支撑、广泛集成专家意见形成标准，包括证候分类、常见证候的确定、主症和次症的划分、诊断标准建立的依据和形式、诊断标准的考核等。并依据有关名词术语文件对证候、症状/体征等名词进行规范［13－17］。
1.1主要研制环节
1.1.1文献研究
计算机检索中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库及中国中医药文献检索系统数据库，以(“支气管扩张症”OＲ“支扩”)AND(“证”OＲ“中医”)为检索式，检索时间为数据库建立至年11月31日。采用Epidata3.0建立数据库。纳入合格文献篇，统计分析了支气管扩张症证素及其组合规律、常见证候分布及主次症特征，为制定第一轮专家咨询问卷及支气管扩张症中医证候调查表提供依据。
1.2临床调查研究
依据证候调查表于年1月至年11月开展全国11医院的门诊和住院患者临床调查，发放调查表份，有效病例份，建立临床调查数据库，应用统计学方法及人工神经网络方法进行分析，并为编制证候分类及诊断的第二轮专家问卷提供依据。
统计学方法结果显示:1)证素分布:支气管扩张症以痰、热、气虚、湿为主，涉及肺脾。2)常见证候分布:依据频数分布≥5%，并结合聚类分析和证素组合形式，筛选出风热犯肺证、风寒袭肺证、痰热壅肺证、痰湿阻肺证、肝火犯肺证、血瘀证、肺脾气虚证、肺气阴两虚证、肺肾气虚证9种支气管扩张症常见证候。3)常见证候主次症:依据频率≥60%为主症，≥30%且＜60%的作为次症;Logistic回归分析中OＲ值≥3作为主症，1＜OＲ＜3的作为次症，筛选出支气管扩张症的9种常见证候的主症及次症。
人工神经网络方法结果显示:1)常见证候:依据Kohonen网络聚类中聚类大小(＞20%)，筛选出支气管扩张症的3种常见证候:痰热壅肺证、痰湿阻肺证、肺脾气虚证。2)常见证候主、次症:当0.4≤网络权值(Wij)≤1时，表示对应的属性为主症，当0.1≤网络权值(Wij)＜0.4时，表示对应的属性为次症，筛选出支气管扩张症3种常见证候的主、次症。
1.1.3专家咨询调查
采用德尔菲法，向全国30位专家发送咨询问卷，有效30份，采用均数、变异系数、满分比等指标对数据进行分析。1)常见证候分布:依据均数≥4.00、变异系数＜30%且满分比≥30%作为常见证候，得到支气管扩张症的4种常见证候，即痰热壅肺证、痰湿阻肺证、肺气阴两虚证、肺脾气虚证。2)常见证候主、次症:依据均数≥4.00和变异系数＜30%为主症;均数≥3.00且＜4.00、变异系数＜30%为次症，筛选出4种常见证候主、次症特征。
1.2证候诊断标准的建立
1.2.1常见证候确定
综合统计学、人工神经网络及德尔菲法3种方法对数据分析的结果，制定标准，并经专家讨论结合临床实际，最终确立了支气管扩张症的常见证候类型。其确定标准是:3种分析方法得到的结果中均有某一证型的确定为最终常见证型;2种方法中具有某一证型结合临床实际进行确定;1种方法具有某一证型的将其舍去。结合专家意见，将络伤咯血证作为兼证。
最终确立支气管扩张症常见证型5种，即实证类2种(痰热壅肺证、痰湿阻肺证)、虚证类2种(肺气阴两虚证、肺脾气虚证)、兼证类(络伤咯血证)1种。
1.2.2常见证型主、次症划分
5种常见证型的主、次症确定是综合临床调查研究及专家咨询结果，运用统计学、人工神经网络及德尔菲法3种方法进行数据分析。制定划分标准，并经专家讨论，最终确定支气管扩张症常见证型主、次症，其划分依据:1)主症:3种方法中同为主症指标的确定为相应证型的主症;2种方法中同为主症指标的结合临床实际进行确定。2)次症:上述3种方法中同为次症指标的确定为相应证型的次症;2种方法中同为次症指标的，以及1种方法中为主症指标的结合临床实际进行确定［12，18］。
1.2.3证候诊断条件的确立
明晰症状间、症状(群)与证候间的关系，为诊断条件的建立提供依据。本项目采用关联规则、决策树、贝叶斯网络对数据进行分析，揭示了其关联关系。运用关联规则分析了支气管扩张症症状间的关系，构建了相互关联的症状(群)，如痰热壅肺证的症状群2个:咳嗽、痰质稠、痰色*;舌红、苔*、苔腻。运用决策树得到了证候的分类诊断规则;在关联规则和决策树的基础上，运用贝叶斯网络的网络图及条件概率揭示症状(群)对证候的贡献度［19－20］。
基于上述结果，采用诊断条件组合法，建立了支气管扩张症中医证候诊断标准。
1.2.4证候诊断标准的验证
以临床专家的经验辨证作为对照，采用前瞻性研究方法，对所制定的支气管扩张症证候诊断标准在全国5医院开展验证研究。结果显示，本项目所建立标准的灵敏度为80.65%～90.00%，特异度为85.39%～94.44%，准确度为84.17%～93.33%，阳性预测值为65.79%～84.38%，阴性预测值为92.68%～96.59%，阳性似然比为5.52～16.18，阴性似然比为0.11～0.23。
2常见证候分类与特征
支气管扩张症常见证型包括实证类(痰热壅肺证、痰湿阻肺证)、虚证类(肺气阴两虚证、肺脾气虚证)、兼证类(络伤咯血证)3类5种证型。
2.1实证类
2.1.1痰热壅肺证
主症:咯痰，痰色*，咯血、血色鲜红，痰中带血，舌红，苔*，苔腻，脉数。次症:痰黏难咯，痰质稠，脓痰，咳嗽，胸闷，发热，口渴，大便秘结，脉滑。
2.1.2痰湿阻肺证
主症:咯痰，痰色白，痞满，食少，纳呆，苔白，苔腻，脉滑。次症:痰质稠，痰易咯出，胸闷，周身沉重，舌淡白，脉弦。
2.2虚证类
2.2.1肺气阴两虚证
主症:痰少，痰黏难咯，咯血，痰中带血，口干，咽干，手足心热，神疲，乏力，动则加重，易感冒，舌淡白，脉细。次症:痰色*，痰色白，痰质稠，胸闷，气短，口渴，自汗，盗汗，舌红，舌体瘦小，脉沉，脉弱，脉数。
2.2.2肺脾气虚证
主症:咯痰，痰色白，咯血，神疲，乏力，易感冒，周身沉重，食少，纳呆，腹胀，舌淡白，舌体胖大，苔白，苔腻，脉细，脉沉。次症:痰多，痰质稀，胸闷，气短，自汗，少气懒言，痞满，便溏，舌有齿痕，脉弱，脉缓。
2.3兼证类
络伤咯血证
主症:咯血，血色鲜红，血色暗红。
次症:痰中带血。
3证候诊断标准
支气管扩张症常见证型中各证型可单独存在也常兼见，如痰热壅肺兼肺气阴两虚证、痰湿阻肺兼肺脾气虚证等。急性加重期以实证为主常兼见虚证，稳定期以虚证为主常兼见痰热、痰湿;络伤咯血证常见诸痰热壅肺证、肺气阴两虚证、肺脾气虚证［21］，临床诊断时予以注意。
3.1实证类
3.1.1痰热壅肺证
诊断条件:1)咯痰色*，或痰质稠，或脓痰;2)发热，或口渴;3)大便秘结;4)舌红，或苔*或苔*腻，或脉数或滑数。诊断标准:具备1)项，加2)、3)、4)中2项。
3.1.2痰湿阻肺证
诊断条件:1)咯痰色白，或痰质稠，或脓痰;2)痞满;3)纳呆，或食少;4)周身沉重;5)苔白腻，或脉滑或弦滑。诊断标准:具备1)项，加2)、3)、4)、5)中2项。
3.2虚证类
3.2.1肺气阴两虚证
诊断条件:1)干咳，或咳嗽痰少或痰黏难咯;2)神疲，或乏力，动则加重;3)自汗，或易感冒;4)盗汗，或手足心热;5)口干或咽干，或口渴;6)舌淡白或舌红，或脉沉细或细弱或细数。诊断标准:具备1)项，加2)、3)中1项，及4)、5)、6)中2项。
3.2.2肺脾气虚证
诊断条件:1)咯痰色白，或痰质稀;2)气短，动则加重;3)自汗，或易感冒;4)纳呆，或食少;5)神疲，或乏力，动则加重;6)痞满，或腹胀，或便溏;7)舌体胖大或舌有齿痕，或脉沉细或沉缓或细弱。诊断标准:具备1)、2)、3)中2项，加4)、5)、6)、7)中3项。
3.3兼证类
络伤咯血证
诊断条件:1)咯血、血色鲜红或暗红;2)痰中带血。
诊断标准:具备1)、2)中1项。
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摘自：中医杂志年8月第61卷第15期
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