慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）常见的诱因为呼吸道感染，呼吸道感染分为细菌感染及病*感染，其中主要的是细菌感染，需要抗感染治疗[1]。AECOPD抗感染治疗有助于患者病情恢复，延缓患者的病情进展，是慢阻肺急性发作治疗的重点之一。
病例介绍
患者王某某，男，60岁，56kg。反复咳嗽、咯痰、呼吸困难20+年，复发1+月。入院20+年前，患者开始于受凉后出现咳嗽、咯痰、呼吸困难，病情反复发作、进行性加重，长期于“医院”接受诊治（具体不详），病情仍反复发作并呈进行性加重。今年多次感冒，于院外诊所多次使用头孢丙烯等抗菌药物进行治疗。此次于1+月前，因感冒受凉后感咳嗽、咳痰、呼吸困难复发加重，痰量增多、咯*脓痰（具体量不详），并伴晨起出汗，以背部和头部为主等。患者10天前，于当地诊所就诊，具体不详，患者感咳嗽、咳痰稍好转，痰液仍为*绿色脓痰。为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“AECOPD”收入我科。入院查体：体温36.6℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压/77mmHg。肋间隙增宽，双肺可闻及少量散在湿性啰音。辅助检查：门诊胸部CT示：双肺间质病变、肺气肿伴肺大泡；双肺多发支气管扩张伴感染；纵膈多发淋巴结显示，部分增大；主动脉壁及右冠脉多发钙化；双侧胸膜增厚。血细胞分析：白细胞计数11.26×10^9/L，中性粒细胞计数6.03×10^9/L，中性粒细胞率80.1%，降钙素原：0.ng/ml；肾功：肾小球滤过率53.7ml/min，血肌酐：90.9umol/L。诊断：1.慢阻肺急性加重；2.支气管扩张伴感染。
主要诊疗经过
患者入院后，立即进行抗感染治疗，予以注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.25g+0.9%氯化钠注射液ml，ivgtt，q8h的方案进行抗感染。入院第5天，患者咳嗽咳*绿色脓痰症状有所缓解，肺部仍然有少量湿性啰音，辅助检查：白细胞计数7.38×10^9/L，中性粒细胞计数4.54×10^9/L，中性粒细胞率61.4%，嗜酸性细胞数0.78×10^9/L，血红蛋白g/L，超敏C反应蛋白13.48mg/L，降钙素原0.ng/ml。入院第8天，患者仍然咳嗽、咳*绿色脓痰，但有所好转。入院第10天，患者咳嗽咳痰较前明显好转，仍有少量*绿色脓痰，辅助检查：白细胞计数7.28×10^9/L，中性粒细胞计数4.19×10^9/L，中性粒细胞率57.64%，嗜酸性细胞数0.69×10^9/L，血红蛋白g/L，超敏C反应蛋白2.18mg/L，降钙素原0.ng/ml。患者病情稳定，要求出院。
讨论与分析
1.患者感染的可能病原菌分析，该患者是否具有使用抗菌药物的指征？
AECOPD细菌感染中最常见的三种病原体是:流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌,其次为铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、金*色葡萄球菌和副流感嗜血杆菌等。其次患者10天前在医院住院诊治（具体不详），治疗后咳嗽、呼吸困难，痰量及咯*绿色脓痰等症状稍有缓解，考虑可能使用了激素类药物及抗菌药物进行治疗；再加上患者胸部CT示：支气管扩张伴肺部感染，因此患者有铜绿假单胞菌感染的可能[2]。其次患者于院外多次予以头孢类等抗菌药物治疗，因此考虑可能会有产ESBL酶的耐药细菌。
患者本次诊断为AECOPD，其呼吸困难加重，痰量增多，并咳*绿色脓痰，因此具备使用抗菌药物的指征。?
2.患者抗菌药物的选择及其用法用量的评价。
根据经验性抗感染治疗推荐其可以选择的抗菌药物为：抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟、β-内酰胺类/β-内酰胺类酶抑制剂、碳青霉烯类等）+氨基糖苷类或环丙沙星、左氧氟沙星。考虑患者有铜绿假单胞菌及产ESBL酶细菌感染的可能性，可以选择抗铜绿假单胞菌的β-内酰胺类酶抑制剂，因此选择了注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠进行抗感染治疗。
注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠是时间依赖性抗菌药物，药物浓度超过最低抑菌浓度（Minimalinhibitoryconcentration，MIC）的4～5倍以上时，其杀菌活力不再增加，达到了饱和状态，采用每日多次给药，可以使t＞MIC有效延长，而增加药物剂量则对t＞MIC影响极小[3]。头孢哌酮他唑巴坦钠每8小时或12小时静脉滴注一次，每次1.-2.25g，严重肾功能不全患者（肌酐清除率30ml/min），每12小时他唑巴坦钠不超过0.5g，轻中度肾功能减退时，头孢哌酮他唑巴坦钠维持原剂量治疗[4]。患者的肌酐清除率为60.ml/min，肾功能有轻微损伤，可以不必减少剂量，因此患者使用的头孢哌酮他唑巴坦钠2.25g/次，q8h是合理的。
单一药物可有效治疗的感染不需联合用药，仅在以下情况时有指征联合用药：
①病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；
②单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌及泛耐药菌感染；
③需要长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌;
④*性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其*性反应[4]。
患者为60岁老年男性，感染不是特别严重，病原菌可能有多种，但是头孢哌酮他唑巴坦钠均能覆盖，因此没有必要联合用药。
小结
1.注意明确有无感染以及感染的性质、部位、可能的病原菌。
2.根据感染可能病原菌、耐药性及患者的自身情况，合理选择抗菌药物。
3.根据患者的病情严重程度及具体感染情况，有针对的选择联合抗感染治疗，以免抗菌药物的滥用导致耐药性的产生及经济和医疗资源的浪费。?
参考文献：
[1].中国呼吸科专家组,慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识[J].国际呼吸杂志.,37(14):-.
[2].中华医学会呼吸病学分会感染学组.铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识[J].中华结核和呼吸杂志.,37(1):9-15.
[3].*娟,唐晓铃,柯昌毅,等.我院时间依赖性抗菌药物输注间隔时间不规范的原因及对策分析[J].中国药房,,02:-.
[4].中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.抗菌药物临床应用指导原则[J].中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会