在此前的文章中，我们对胸片的常见病变有了一定了解：读好一张胸片，你和主任就差这4点
如果接诊看到这样一张「大白肺」，你会如何诊断？
图1：点击阅读原文，可验证真相！（所有图片点击可查看大图）
临床上，这样的肺弥漫性病变胸片很是棘手。因为它往往与急重、难症联系在一起，可能涉及3种截然不同的治疗方案：穿刺抽液、支气管镜、抗菌治疗。
这一期，我们来扒一扒胸片里「容易误判」的疾病。
基础先行，一图读懂正常胸片
感谢丁香园站友
多喝热水分享注解图片：图2：正常胸片注解
墙头草「纵膈」，了解一下
这里沿用老一辈放射人的描述词汇，便于记忆。
占位效应：平片上患侧肺野组织将居中的气管、纵隔推向健侧。
它不仅侵占了原有的肺组织，还「怂恿」气管纵隔一起「欺负」健侧肺组织。
负占位效应：上述文字反向理解。
患侧由于太「软弱」，不仅被健侧肺组织「欺负」，还死拽着气管纵隔「求安慰」。
冰冻纵隔：单侧肺野内同时出现负占位-占位效应，导致气管纵隔还在原地「伫立」没有移位。
这3种「白肺」现象，分别与什么疾病有关？
占位效应：胸腔积液、巨大包裹性积液、肿瘤、大量恶性间皮瘤（少见）、单侧肺水肿（少见）、创伤性膈疝（少见）等。
值得一提的是气胸也是表现为占位效应，不过它一点也不白。
负占位效应：肺不张、结核损毁肺、肺叶切除术、先天性肺发育不全等。
肺实变：社区获得性肺炎、肺挫伤、弥漫性肺泡出血（单侧少见，但可完全不对称）。
冰冻纵隔：提示阻塞性肺不张+渗出性胸水，往往提示中央型肺癌。
典型案例，大「片」解说
1.占位效应胸腔积液
以大量胸腔积液为例，它是如何「抢占」空间的。
图3：胸腔积液；A（气管、纵隔健测位移）；B（肋间隙增宽）；C（压缩肺组织残气）
液体填充胸膜腔会使单侧胸部几乎不透明，这里即使是少量的胸腔积液也会引起它和膈肌的密度对比，继而产生「轮廓征」。
当然我们这里谈白肺是一眼望去一片白，看哪里呢？看纵隔。
纵隔带着它这个「铁杆」兄弟——气管一起跑到对侧肺野去了，那说明患侧胸腔占位效应明显，大量的实性密度填充进胸腔，比如：癌性胸水、结核胸水、血胸等。
有时候我们还往往看得到患侧肋间隙的明显增宽，这代表着胸腔内正有「占位效应」枕戈待旦。
2.负占位效应全肺不张
全肺不张是如何「求安慰」的?
阻塞性肺不张，即使肺体积各种缩小，脏胸膜和壁胸膜几乎从不分开，这是构成「负占位效应」的生理基础。
图4：肺不张（气管、纵隔患侧位移）
图4中的右图是是同一个患者的CT，非常直观吧。受累肺组织萎陷，因为它「求安慰」的个性，肺内空间缩小，而墙头草纵隔就带着气管一同跑到患侧肺野去了。
可这为何看不到膈肌和患侧心缘了呢？还是因为「轮廓征」，记住密度对比哟。
如果我们看到一个病程较久的患者，那么其患侧肋间隙会明显减小，甚至胸廓塌陷，而健侧的代偿性气肿也往往能帮我们揭开诊断的面纱。
3.冰冻纵隔结核胸水
临床上恶性疾病出现冰冻纵隔较多，如结核胸水。
本例患者因胸腔积液入院，平片表现为占位效应的胸腔积液在完善CT时恰好遇到了支气管内膜结核产生的阻塞性肺不张，完美的让纵隔待在它自己原本的位置了。
图5：结核胸水（冰冻纵隔）
还有一例「有趣」的双侧胸水：胸水量差这么多，竟然没有纵隔移位？
注：同样欢迎点击阅读原文，查看答案～
不一样的「占位」，气胸
之前提过了，气胸也是可以造成「占位效应」的疾病。
气胸是指气体进入胸膜腔，胸膜腔内压力增高，高过了肺泡内压力，从而压迫肺组织。又因壁胸膜附着于胸内壁上，脏胸膜随着推移逐渐被挤向压力较小的一侧。
1.辨识气胸6项注意
辨识胸膜线：脏胸膜因两侧气体存在（密度对比）而显影，平片表现为白色细线，标志着压缩肺组织的边缘；
胸膜线是有弧度的：无论肺组织如何受压，它还是倾向于保持原有肺组织形态的，即弧线形，多数与胸壁平行；
气胸是可以并发纵隔气肿与皮下气肿，严重的气胸可致纵隔摆动而危及生命；
易误认为气胸的疾病或结构：肩胛骨内侧缘、皮肤褶皱、肺栓塞、肺大疱等；
永远要找到气胸侧的肺门结构。
图6：气胸读片要点
诊断气胸，按照笔者个人的读片步骤：患者信息＞肺透过度＞气管纵隔＞心脏大血管＞肺野＞横隔＞肋骨。读片步骤参考如下：
在肺透过度发现带状的「无肺纹理区」，这时需要确定一下到底是不是存在肺纹理，以此鉴别肺栓塞；
找寻胸膜线，以此鉴别肺大疱（可有凸面指向肺门）、干扰影（褶皱及肩胛骨可延伸至肺野外，弧度也经常用到）；
看一看是否合并积液与气肿。
顺带提一句，为什么一定要找肺门呢？请看下图：
这是典型的主支气管断裂产生的「肺脏坠落征」，在诊断气胸的同时一定要提防哟。
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编辑：飞腾投稿：xiangfeiteng
dxy.cn题图：站酷海洛参考文献：
1.急诊影像诊断学精粹/（美）耿（Gunn,M.L.）原著；宋彬，胡娜译.——北京：人民*医出版社，
2.胸部影像学：第2版/（美）韦伯（Webb,W.R.）主编；郭佑民，郭顺林主译.——北京：科学出版社，
3.胸部影像学/（加）穆勒（Müller,N.L.）,（加）席尔瓦（Silva,C.I.S.）主编；史景云，费苛，孙鹏飞译.——上海：上海科学出版社，
4.美国经典影像教程（第2版）/（美）威廉·赫林（WilliamHerring）著；冯逢主译.——北京；北京科学技术出版社，.1
5.影像专家鉴别诊断.胸部分册/（美）格内（Gurney,S.）主编；刘士远，董伟华主译.——北京：人民*医出版社，
6.Jasmine。Howtoidentifyanddifferentiatelungdiseasesfromchestx-ray.pinterest.
7.－()01－－01挤压伤致气管撕裂及右主支气管断裂1例报告,杨裕志，王伦保
8.-()01--04数字X线胸片对肺癌检查的漏诊分析,杨越清,金梅,罗春材,吴重重，赵绍宏
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