1.气管插管
实用重症医学指出,气管导管末端要在声门下4-5cm处,可在双侧腋窝处听诊双肺呼吸音,确定导管位置。主治医师手册指出,胸部X线下气管插管远端要距隆突2-4cm。故气管插管末端应位于锁骨水平之下、隆突水平之上。气管壁不应有膨隆,如果气管横径大于2.8cm,应怀疑有裂伤。如果末端位于右主支气管,常导致左肺不张或右侧张力性气胸等。如果末端位于咽喉,常导致声带损伤、吸入性肺炎,患者容易出现脱管。下图为气管插管常见位置。2.气管切开套管气管切开也是气道建立的途径,一般判定同气管插管。套管末端位于切开与气管隆突之间,插管宽度相当于气管直径的2/3。可参照气管插管位置,但气管切开套管长度一般固定,所以气切位置选定后,导管末端的位置也就跟着确定了。下图为气管切开置管并与呼吸机相连,并右侧PICC只管。3.中心静脉管实用重症医学指出,中心静脉导管一般置入13-15cm,穿刺后使用2ml水冲管,其末端位于上腔静脉内,接近或放置于心脏开口处。最常见的错误位置是插入右心房或颈内静脉,其他的错误包括末端折叠弯曲。
4.PICC管(外周静脉置入中心静脉管)PICC管全称叫外周静脉置入中心静脉管,正常位置要位于上腔静脉内,与中线静脉管相同。长期放置容易出现移位。
下图为经右侧肘静脉PICC管置入,及胃管置入。
5.肺动脉漂浮导管也称Swan—Ganz导管,Swan-Ganz导管经静脉插入上腔静脉或下腔静脉,通过右心房、右心室、肺动脉主干、放置于左或右脉动脉。用于评价患者的血流动力学状态,有助于鉴别心源性肺水肿和非心源性肺水肿。在置管过程中,可通过动脉波形来判定位置。
正常位置:位于左/右肺动脉内,距离肺门2cm左右。
异常情况:肺梗死、心律失常?肺动脉穿孔、导管在腔内折返、打结。
6.胸腔引流管广泛地应用于气胸、胸腔积液的引流,正常情况下,气胸的置管末端一般在前上胸腔,胸腔积液的置管末端一般在后下胸腔,任何一个侧孔均不应超出胸壁范围。
下图为右下胸腔引流管。
7.心脏起搏器心脏起搏器正常电极导线的末端位于右心室,紧贴室壁,可能有轻度的弯曲,但并非尖锐的折弯。部分起搏器电极导线末端可位于右心房或冠状窦。异常情况下,断裂的电极导线可进入静脉内游走,或者刺破心脏。
下图为双极心脏起搏器。
8.植入型心律转复除颤器(ICD)ICD具有支持性起搏和抗心动过速起搏、低能量心脏转复和高能量除颤等作用,能在几秒钟内识别病人的快速室性心律失常并能自动放电除颤,明显减少恶性室性心律失常的猝死发生率,挽救病人的生命。
正常位置:一电极导线位于上腔静脉或头臂静脉,另一电极导线位于右心室。
9.主动脉球囊反博(IACB或IABP)IABP是机械辅助装置,可用于提高心输出量,正常情况下导管近端位于左锁骨下动脉末端,远端位于肾动脉开口附近。如果可在DSA下放置,那么可清晰显示导管位置。10.双腔导管/血液透析导管双腔导管是典型的具有中心性标志条的较大孔径导管。分为动脉端和静脉端。使用双腔导管的原因:血液透析、同时进行静脉给药和采血。
经右侧颈内静脉路径是最常使用的路径。管头应位于上腔静脉或右心房内。
下图为双腔导管。
11.胃管鼻饲营养重要的通路,可由鼻腔或口腔置入,要明确末端位于胃腔内,而且在胃腔内至少有10cm的管道。临床上可见错误有:误插入气管、支气管、或在食道内折返。
下图为胃管置入,右侧PICC管置入。
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