本期导读：男性患儿，5个月，因咳嗽、打喷嚏，喘息伴呼气性呼吸困难来院就诊。喉部可闻及“咝咝”声，夜间及晨起发作明显，剧烈活动、哭闹或吃奶后喘鸣加重，无发热。既往反复患湿疹。胸部X线检查示肺气肿改变。最终诊断为急性毛细支气管炎。
有研究表明，毛细支气管炎与哮喘的关系十分密切。多年追踪观察发现，婴儿急性毛细支气管炎所表现的喘息往往是哮喘的第一次发作，临床上二者也很难区别。到底如何鉴定哮喘还是毛细支气管炎，您知道吗？详见以下病例。
疾病概述
毛细支气管炎（bronchiolitis）由多种致病原感染引起的病变部位在毛细支气管（主要在直径为75～μmg的气道）的炎症。2～6个月的婴儿多发，冬春两季多见，散发，有时亦呈流行性。呼吸道合胞病*（RSV）为最常见病原。此外，副流感病*、腺病*、鼻病*、肺炎支原体等也可引起感染，也可出现混合感染。RSV侵袭毛细支气管后，致使病变部位黏膜肿胀，黏膜下炎性细胞浸润，黏膜上皮损伤脱落，黏液分泌增多，加之毛细支气管的不同程度痉挛，最终导致部分或完全性阻塞，形成呼气性呼吸困难。由于毛细支气管的管壁较薄，故炎症易扩展累及周围的肺间质和肺泡，形成细支气管周围炎。病变轻者，炎症消退后渗出物被吸收或咳出而愈复。少数病变重者可因管壁的瘢痕修复，管腔内渗出物发生机化，使细支气管阻塞，形成闭塞性细支气管炎。
病例介绍
患儿，男，5个月，以“咳嗽、打喷嚏2天，喘息伴呼气性呼吸困难1天”为主诉来诊。生后易反复患湿疹。2天前受凉后咳嗽、打喷嚏，近1天出现喘息，喉部可闻及“咝咝”声，伴呼气性呼吸困难，夜间及晨起发作明显，剧烈活动、哭闹或吃奶后喘鸣加重，无发热。家族中无哮喘及过敏体质疾病史。体格检查：体重7.0kg，神志清楚，一般状况差，周身无出血点及皮疹，咽部略充血，呼吸促，烦躁不安，鼻翼扇动，口周轻度发绀，轻度三凹征，胸部叩诊呈过清音，肺肝界位于右锁骨中线第6肋间；听诊双肺呼吸音延长，可闻及典型的呼气性哮鸣音，偶可闻及细小湿性啰音；心率次／分，腹软，肝脏右肋下2.0cm，四肢活动良好，肢端温。
辅助检查：外周血白细胞及CRP正常；RSV‐IgM阳性，RSV抗原检测阳性；MP‐IgM阴性；其他病*抗体均阴性。胸部X线检查示肺气肿改变。入院时未吸氧下动脉血气PaOmmHg，PaCOmmHg。
诊断：急性毛细支气管炎、呼吸道合胞病*感染。
治疗措施
1﹒鼻导管吸氧，5%水合氯醛7ml灌肠镇静；及时吸痰，保持呼吸道通畅。
2﹒5%沙丁胺醇0.25ml和布地奈德0.5mg雾化吸入（百瑞压缩空气雾化器装置），每2小时一次，连续2次，喘息症状及体征无任何改善，且呈加重趋势。遂予以3%盐水4ml雾化吸入（雾化装置同上），每4小时一次；应用2次后，喘息略有减轻，但仍喘息。鉴于上述治疗仍无显著疗效，故予以肾上腺素0.5mg加入2ml生理盐水，雾化吸入（雾化装置同上），每天2次，与高渗盐水雾化吸入交替进行，喘息逐渐减轻。
3﹒沙多力卡（注射用炎琥宁）加入5%葡萄糖注射液ml，静脉滴注，每天1次。
诊治评述
1﹒本病多见于6个月内小儿，最大不超过2岁。体温多正常或略高，无继发感染者少见高热。病前2～3天常有上呼吸道感染前驱症状，随后可出现剧烈咳嗽、呼气性呼吸困难及阵发性喘憋。喉部可闻及“咝咝”声。呼吸困难常呈阵发性。夜间及晨起好发作；剧烈活动、哭闹或吃奶后喘鸣加重，休息及改善通气后有时可自行缓解。严重病例可合并急性呼吸衰竭、心力衰竭及中*性脑病等；也可骤然出现呼吸暂停及窒息。本病例的临床症状非常典型，在症状上完全符合，故从病史上首先应该考虑本病。
2﹒体格检查对确诊本病非常重要。喘息发作时，患儿呼吸及心率加快，轻者烦躁不安，鼻翼扇动；重者口周发绀，呈喘憋状，表现为明显的三凹征。胸部叩诊呈过清音，肺肝界下移。听诊双肺呼吸音延长，可闻及典型的呼气性喘鸣音或高调哮鸣音；喘憋时常听不到湿啰音，缓解时可闻及弥漫性细湿啰音或中湿啰音。本例患儿具有典型的临床体征，通过病史及查体可初步诊断本病。
3﹒患儿心率次／分，腹软，肝脏右肋下2.0cm，肢端温。据此诊断心力衰竭依据不足；因心率小于次／分，腹部查体肝脏增大考虑为肺气肿引起的肺肝界下移，并非因充血性心力衰竭所致。
4﹒本病多由病*引起，故外周血白细胞及CRP多正常；血气检查是判断有无呼吸衰竭的客观诊断依据，病初时PaO2及PaCO2减低，严重时PaCO2增高。胸部X线检查可见双肺多有不同程度肺气肿或肺纹理增强改变；有时可见支气管周围炎性阴影或节段性肺不张；肺泡受累时，可出现间质性肺炎及肺浸润病变。取鼻咽拭子或气管内分泌物行病*分离或抗原检测有助于确定病原。本病例的胸部X线检查示肺气肿征象，符合急性毛细支气管的影像学改变。血气示PaOmmHg，PaCOmmHg，可诊断低氧血症型呼吸衰竭，又称Ⅰ型呼吸衰竭。
小儿急性呼吸衰竭分为以下两型：Ⅰ型，即低氧血症型呼吸衰竭，PaO2＜50mmHg（6.67kPa），PaCO2正常或降低，多见于呼吸衰竭的早期和轻症；Ⅱ型，即低氧血症伴高碳酸血症型呼吸衰竭，PaO2＜50mmHg（6.67kPa），PaCO2＞50mmHg（6.67kPa），多见于呼吸衰竭的晚期和重症。RSV‐IgM阳性，RSV抗原检测阳性，病原为RSV感染诊断明确。
临床经验
1﹒小儿急性毛细支气管炎的诊断思路
（1）易患因素：宿主因素包括早产儿、低出生体重儿、先天性心脏病、早产儿慢性肺疾病、神经系统疾病、6个月以下婴儿、免疫功能低下、缺乏母乳喂养。环境因素包括生活贫困、被动吸烟、空气污染、居住拥挤、幼儿园长托等。
（2）年龄特点：多见于6个月内小儿，最大不超过2岁。
（3）体温特点：体温正常或略高，无混合感染者少见高热。
（4）喘息特点：喉部可闻及“咝咝”声，呈呼气性呼吸困难，剧烈活动、哭闹或吃奶后喘鸣加重，安静后可减轻。
（5）肺部体征特点：叩诊呈过清音，肺肝界下移，双肺呼吸音延长，双肺可闻及典型的呼气性喘鸣音（或高调哮鸣音）。喘憋严重时喘鸣音有时反而减弱，应予以注意。
（6）胸片特点：双肺气肿为主。
（7）体质特点：过敏体质婴儿（如易患湿疹等）、有哮喘或过敏体质家族史者，将来发展成支气管哮喘的几率增加。
2﹒鉴别诊断思路
（1）本病应与该年龄段引起喘憋或呼吸困难的相关疾病鉴别，包括急性喉炎、支气管哮喘、呼吸道合胞病*性肺炎、原发型肺结核、先天性气道发育异常、心内膜弹力纤维增生症、充血性心力衰竭、异物吸入等。
（2）小儿毛细支气管炎与婴幼儿哮喘首次发作的临床表现极其相似，在就诊当时难以鉴别，需要日后定期随访观察。如反复发作超过3次以上，支气管扩张剂治疗有效且除外其他肺部疾病，则应考虑支气管哮喘的诊断；个人过敏体质、有哮喘或过敏体质家族史、长期被动吸烟等是毛细支气管炎患儿将来发展为哮喘的高危因素。
3﹒治疗思路
除吸氧、镇静、保持气道通畅等一般性治疗外，控制喘憋治疗最为重要。由于小儿毛细支气管炎与婴幼儿哮喘首次发作（哮喘早发型）临床很难区别，故早期可吸入支气管扩张剂和糖皮质激素进行试验性治疗；哮喘发作时通常对上述药物反应良好，而毛细支气管炎时通常疗效差。国外许多有循证医学证据的研究显示，支气管扩张剂和糖皮质激素对小儿急性毛细支气管炎喘憋的疗效有限。不过，鉴于吸入治疗的安全性，通过压缩空气吸入支气管扩张剂（如沙丁胺醇等）和糖皮质激素（如布地奈德等）可在临床早期试验性应用，如果临床症状无改善则不继续使用。全身性糖皮质激素应慎用。近年来，对于中、重度毛细支气管炎患儿推荐使用高渗盐水和肾上腺素雾化吸入的治疗方法。
（1）高渗盐水雾化吸入：3%盐水雾化吸入（压缩空气或气流量＞6L／min氧气为动力的雾化器装置），每次2～4ml，4～6次／天，疗程1～3天。研究表明，应用高渗盐水雾化吸入治疗中度毛细支气管炎，可明显减轻临床评分、减少住院率、缩短住院时间，安全性良好。
（2）肾上腺素雾化吸入：收缩气管黏膜小动脉、减轻黏膜水肿、降低支气管黏膜厚度，从而提高气道直径而改善通气。用法：肾上腺素每次0.5mg（1岁以下）或每次1mg（1岁以上），加入2ml生理盐水中，雾化吸入（压缩空气或气流量＞6L／min氧气为动力的雾化器装置），2～4次／天，疗程1～3天。应用肾上腺素雾化吸入时，应密切观察心率及血压变化。如果治疗无效不再增加剂量应用。
（3）其他：静脉注射氨茶碱或硫酸镁可尝试使用，但尚缺乏确切的循证证据。静脉注射免疫球蛋白（IVIG）可在重症患儿或上述治疗方法无效时考虑应用。研究表明，IVIG可缓解临床症状，减少患儿排*量和缩短排*期限。应用方法为每天mg／kg，连续3～5天。静脉注射抗RSV单克隆抗体（palivizumab0）对高危婴儿（早产儿、支气管肺发育不良、先天性心脏病、免疫缺陷病）和毛细支气管炎后反复喘息发作者有确切的预防作用；RSV单克隆抗体上市后研究也显示，预防治疗可显著降低住院率。但值得注意的是，该药不能治疗RSV感染。及时纠正酸碱失衡及离子紊乱；有心力衰竭时积极强心、利尿、减轻心脏负荷；出现脑水肿时及时降颅压及保护脑细胞；有呼吸衰竭时需要气管插管、人工通气治疗。
4﹒预后评估
近年研究表明，毛细支气管炎与哮喘的关系十分密切。多年追踪观察发现，婴儿急性毛细支气管炎所表现的喘息往往是哮喘的第一次发作。如喘息反复发作（有人认为超过3次以上），除外其他肺部疾病后，应考虑支气管哮喘的诊断。国内外研究显示，有30%～70%的毛细支气管炎患儿日后发展成哮喘；有过敏体质、家族有哮喘、过敏性鼻炎等遗传病史及父母吸烟的患儿，哮喘发生率较无以上因素者显著增高。研究显示，对存在哮喘危险因素的毛细支气管炎患儿出院后采用激素吸入治疗可明显减低其日后哮喘的发生率。因此，对诊断毛细支气管炎患儿，一定要定期随访；如果日后再有喘息发生（无论是感染或是运动、吸入冷空气等），特别是对支气管扩张剂及激素治疗敏感，即可能是哮喘，作者认为不必非得发作3次以上。有人认为，毛细支气管炎患儿如果同时有哮喘的危险因素，即应按哮喘予以早期干预治疗。
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每年的10月份开始是幼儿传染病高发季，天气转冷，冷热交替不定，早晚温差大，幼儿易生病，尤其是“哮喘”“咳嗽”“气管炎”。现针对“咳嗽”找到一份小偏方与亲们分享。
对症而治很重要
咳嗽有外感咳嗽和内伤咳嗽之分，而外感咳嗽又分风寒咳嗽和风热咳嗽，不同类型的咳嗽在用药上是完全不同的，食疗的方法也就不同。
有一个简单的区分方法，就是观察孩子的舌苔。
1、如果舌苔是白的，则是风寒咳嗽，说明孩子寒重，咳嗽的痰也较稀、白黏，并兼有鼻塞流涕，这时应吃一些温热、化痰止咳的食品。
2、如果孩子的舌苔是*、红，则是风热咳嗽，说明孩子内热较大，咳嗽的痰*、稠、不易咳出，并有咽痛，这时应吃一些清肺、化痰止咳的食物。
3、内伤咳嗽多为久咳、反复发作的咳嗽，这时家长应注意给孩子吃一些调理脾胃、补肾、补肺气的食物。
咳嗽食疗秘方
针对不同种咳嗽，具体方法如下：
一、风寒咳嗽
1、生姜+红糖+大蒜
孩子患了风寒感冒，喝温热的生姜红糖水能起到很好的治疗作用，如果孩子同时还伴有咳嗽，可在生姜红糖水里再加2～3瓣大蒜一起煮，要用小火煮10分钟，把蒜头的辣味煮掉，这样孩子才肯喝。
2、蒸大蒜水
取大蒜2～3瓣，拍碎，放入碗中，加入半碗水，放入一粒冰糖，把碗加盖放入锅中去蒸，大火烧开后改用小火蒸15分钟即可。当碗里的蒜水温热时喂给孩子喝，大蒜可以不吃。一般一天2～3次，一次小半碗。
大蒜性温，入脾胃、肺经，治疗寒性咳嗽、肾虚咳嗽效果非常好，而且方便简单，孩子也愿意喝。
3.烤橘子
将橘子直接放在小火上烤，并不断翻动，烤到橘皮发黑，并从橘子里冒出热气即可。待橘子稍凉一会，剥去橘皮，让孩子吃温热的橘瓣。如果是大橘子，孩子一次吃2～3瓣就可以了，如果是小贡桔，孩子一次可以吃一只。最好配合大蒜水一起吃，一天2～3次。
橘子性温，有化痰止咳的作用。吃了烤橘子后痰液的量会明显减少，镇咳作用非常明显，而且孩子都愿意吃。
4.麻油姜末炒鸡蛋
将一小勺麻油放入炒锅内，油热后放入姜末，稍在油中过一下，随即打入1个鸡蛋炒匀。孩子风寒咳嗽及体虚咳嗽时，每晚让孩子在临睡前趁热吃一次，坚持吃上几天，就能收到明显效果。
5.梨+花椒+冰糖
梨一个，洗净，横断切开挖去中间核后，放入20颗花椒，2粒冰糖，再把梨对拼好放入碗中，上锅蒸半小时左右即可，一只梨可分两次吃完。蒸花椒冰糖梨对治疗风寒咳嗽效果非常明显，但有的孩子不喜欢花椒的味道，家长可自己选择。
以上是治疗风寒咳嗽的食疗方，家长在运用这些方法治病的同时，还应注意以下性寒凉的食物不能让孩子吃：绿豆、螃蟹、蚌肉、田螺、蜗牛、柿子、柚子、香蕉、猕猴桃、甘蔗、西瓜、甜瓜、苦瓜、荸荠、慈姑、海带、紫菜、生萝卜、茄子、芦蒿、藕、冬瓜、丝瓜、地瓜等。
二、风热咳嗽
1.梨+冰糖+川贝
把梨靠柄部横断切开，挖去中间核后放入2~3粒冰糖，5~6粒川贝(川贝要敲碎成末)，把梨拼对拼好放入碗里，上锅蒸30分钟左右即可，分两次给宝宝吃。此方有润肺、止咳、化痰的作用。因为现在的宝宝普遍贪凉，热了就吹空调，一年四季都在吃寒凉的水果，所以现在患风热咳嗽的宝宝明显减少。
2.煮萝卜水
白萝卜洗净，切4~5薄片，放入小锅内，加大半碗水，放火上烧开后，再改用小火煮5分钟即可。等水稍凉后再给宝宝喝，此方治疗风热咳嗽、鼻干咽燥、干咳少痰的效果是不错的，2岁以内的宝宝收到的效果更好。
3.还可以给宝宝吃下列食物：
（1）柿子：性大寒，能清热、化痰、止咳。但宝宝一次只能吃一只，吃多了肚子会不舒服。
（2）西瓜：性寒，能治一切热症。宝宝在夏天如患了风热咳嗽，可给他多吃西瓜。
（3）枇杷：性凉，能润肺化痰止咳。适宜热性咳嗽吐*脓痰的宝宝吃。
（4）荸荠：性寒，荸荠水能化痰、清热。取2~3只荸荠去皮，切成薄片，放入锅中，加一碗水，在火上烧5分钟即可。此方对热性咳嗽吐脓痰者效果好。
其它有吃冬瓜煨汤、炒丝瓜、炒藕片、炒苦瓜等，同样起到消内热、祛火、止咳的作用。
辛辣、容易上火的食物禁止食用，如羊肉、狗肉、乌骨鸡、鱼、虾、枣、桂圆肉、荔枝、核桃仁、辣椒、樱桃、蚕蛹。
三、内伤咳嗽
内伤咳嗽指长期的、反复发作的慢性咳嗽。或是因感冒发烧引起的咳嗽，虽然感冒发烧的症状已消失，但咳嗽却一直好不了。
反复咳嗽的宝宝由于使用消炎药和止咳药较多，胃口较差、没有食欲，舌苔几乎是白苔。因此父母首先要调理宝宝的脾胃，提高宝宝的身体素质。具体食疗法如下：
1.风寒咳嗽的食疗方都适合内伤咳嗽的宝宝服用。
2.山药粥
把山药去皮，切成小块放入食品粉碎机内，再加半碗水，将山药加工成稀糊状。然后倒入锅中，放火上烧，同时要不停地搅动，烧开即可。宝宝最好在空腹时食用，做好的一碗山药粥可以分2~3次喂宝宝。
山药健脾胃、补肺气、益肾精，此方最适合婴幼儿食用，不但能止咳治哮喘，还对小儿的厌食、虚汗多、流口水、气虚胆小等病症也有很好的治疗效果。
需要注意的是，山药煎煮的时间不宜过久，否则其中所含的淀粉酶就会分解，丧失滋补功效。
3.红枣+白果
此方适合2岁以上的宝宝食用。取红枣3粒、白果3粒放入小锅中，加上大半碗水，中火烧10分钟即可。每晚临睡前给宝宝服用。
红枣性温、益气补气，健脾胃;白果性平敛肺气，定咳喘，并有固肾的作用，所以对一些久咳不愈、反复感冒、咳嗽、发烧的患儿很有效果，同时它还可以治疗遗尿症。
需要注意的是，红枣和白果的量一定要掌握好，只限于3粒，量多了会导致宝宝上火、气滞。
4.核桃+芝麻+红枣+蜂蜜
核桃仁半斤，黑芝麻2两，红枣半斤，把它们碾碎后放入大碗中搅拌均匀，再放入1饭勺蜂蜜、3饭勺水(由于蜂蜜难搅拌均匀，所以可先将蜂蜜和水在火上加热)。把大碗加盖，放入大锅中蒸，大火烧开后改用小火蒸40分钟即可。每天早晚给宝宝吃一勺。此方最适合儿童服用，不但能治小儿久咳、支气管炎、哮喘，而且对小儿的便秘也有非常好的效果。此方如果长期食用的话，能增强宝宝的体质。
小儿咳嗽的按摩
1.拍背
婴幼儿不会吐痰，即使痰液已经咳出也只会将痰液吞下胃。父母在宝宝咳嗽时，抱起患儿，用空掌轻轻拍宝宝的背部，上下左右都拍到。如果一拍到某一部位时宝宝就咳嗽，说明宝宝的痰液就积在此处，应重点拍。多数是肩胛下的部位，也就是肺底部容易积痰。
只要有痰的刺激，宝宝就会咳嗽，一旦有痰液排出，咳嗽就能暂时缓解。所以，拍背能起到宽胸理气，促进痰液排出的作用。拍背最好在宝宝刚睡醒或临睡前进行。
2.脚底按摩
对于风热咳嗽，并同时伴有咽痛、扁桃体发炎的宝宝可以采用脚底按摩的方法。
先上下来回搓宝宝的脚心，每只脚搓30下。然后每个脚趾都上下按摩20~40下。重点按摩脚面大脚趾根部两侧的部位，只要扁桃体发炎时，这个部位就会很疼，每只脚按摩5分钟。按摩后，宝宝咽喉肿痛的症状会明显减轻。
按摩后要及时给宝宝多喝温开水，也可以喝淡淡的盐开水。每天坚持给宝宝按摩两次，再配合食疗，宝宝的病会很快愈合。
小儿咳嗽注意“养”
俗话说“三分治，七分养”，欲治愈小儿咳嗽不可不注意“养”。
(1)保持居室内空气新鲜
污浊的空气对呼吸道粘膜会造成不良刺激，可使呼吸道粘膜充血、水肿、分泌异常或加重咳嗽，严重的可引起喘息症状。因此，要保持室内空气新鲜，厨房油烟要排出，家长更不可在家吞云吐雾过烟瘾。应定时开窗换气。
(2)及时增减衣被
许多家长认为，孩子肯定比大人怕冷，他们往往不分季节，不分室内室外，将孩子捂得过厚，包得过严，不让孩子受一点寒气，其结果是造成机体调节能力差，抵抗力低下。
(3)调节室温
孩子咳嗽往往伴有发热，而室温过高不利于身体散热。稍冷而新鲜的空气可使呼吸道粘膜收缩，减轻充血、肿胀，保持气道通畅。但温度过低，又会使消化吸收的营养物质过多地用于氧化以产生能量保持体温，削弱了抗病能力，影响生长发育。适宜的温度是25-28℃，称为中性温度。
一般条件下很难保持这种温度，但可以做到室温不至于过高、过低。适当开关门窗，避免室内人员拥挤，使用电扇、取暖器或空调，均是简便易行的措施。
(4)居室保持适当湿度
环境过于干燥，空气湿气下降，粘膜发干、变脆，小血管可能破裂出血，纤毛运动受限，痰液不易咯出。呼吸器官有炎症时，影响更为明显。保持室内一定湿度并不困难。气候干燥时，可常用湿拖把拖地，或在地上洒些水。
(5)注意饮食调节
俗话说“鱼生火，肉生痰，青菜豆腐保平安”。中医认为，鱼、蟹、虾和肥肉等荤腥、油腻食物，可能助湿生痰，有的还可能引起过敏反应，加重病情。辣椒、胡椒、生姜等辛辣之品，对呼吸道有刺激作用，使咳嗽加重，要注意避免。而新鲜蔬菜如青菜、胡萝卜、西红柿等，可以供给多种维生素和无机盐，有利于机体代谢功能的恢复。
(6)保证充足睡眠睡眠时，全身肌肉松弛，对外界刺激反应降低，心跳、呼吸、排泄等活动减少，有利于各种器官机能恢复及疾病的康复。应设法让孩子多卧床休息，保证孩子充足的睡眠，以利于机体康复。
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