程秀云
医院
案例分享
.2.:17患者因胸闷、气喘1天以“慢性阻塞性肺病（急性发作）”入住我院综合内科。
.2.：55因患者气喘持续不缓解，血氧波动低，波动在80%左右转入ICU。20:44患者出现呼吸衰竭，立即气管插管抢救治疗，为给予患者建立人工气道、行机械通气。
.2.:34患者试拔除气管插管，应用无创呼吸支持，但舌后坠明显，呼吸道不通畅，痰无法排出，随行气管切开术。
.2.17患者呼吸平稳，血氧饱和度维持在97%以上，转出至神经内五科。
.6.2患者嗜睡状态，病情稳定，气管切开持续吸氧，鼻饲饮食，予办理出院。
.6.11因精神萎靡、睡眠增多1天以“脑梗死”，再次收治入住我院神经内五科。
.7.3予到期更换胃管，尝试多次,插入过程顺利,听诊有气过水声,但随后患者出现呛咳,遂拔出胃管后请我科护理会诊。我科派专科护士携可视喉镜前往，尝试盲插，插入过程顺利,有气过水声,患者无呛咳,后将胃管放入水中，可见气泡溢出，提示胃管进入气道内，留置胃管未成功。于是在可视喉镜引导下行胃管置入术，成功留置胃管。
分享理由①难置性胃管：留置胃管这项最基础的护理操作对胃肠减压或胃肠营养治疗起着重要的作用。尽管这项操作一直以来被认为是常规安全的操作，但由于操作者在插胃管过程中属于“盲插”，因此就有一定比例发生胃管位置错误的可能，或是在置管期间，由于各种原因引起的位置偏移，可引起误吸、感染、呛咳甚至是窒息等严重后果，特别是意识障碍、药物镇静、吞咽反射缺失患者，或有气管切开或气管插管时，因其不能配合吞咽动作或其套管、插管气管内壁的推压，间接压迫食管，使胃管更难以插入，均称为难置性胃管［1]。
②由于切开套管的压迫导致食道管腔狭小，咽喉部引起水肿，导致食管的第一狭窄部位处于更狭窄状态，这就直接增大了插管时胃管通过喉部的难度。患者的食管被向后的气管套管压迫加之长期的放置会出现喉咙部位组织水肿，咽与食管的交界部位异常狭窄；气管的后壁是膜壁（纤维组织膜封闭），缺少软骨的膜壁在患者吸气时（气管内压力增大），受气管套管的直接压迫迫使气管后壁与后壁间膈软组织后分隆起，患者的食管前壁受压迫及昏迷患者因吞咽反射迟钝（消失），无法配合插管加大了插管困难程度［2]。
③国外文献及指南也不推荐以听诊气过水声或是将胃管末端放入水中观察气泡来作为独立评估技术［3]，因为将胃管末端放入水中观察是否有气泡冒出亦会有干扰因素：有的患者因胃胀气明显加之腹式呼吸，胃管末端置入水中的也会有水柱随着呼吸波动并且有气泡冒出；相反有些昏迷患者因为假性球麻痹，即使误入了气管，因为胃管的插入，引起支气管平滑肌痉挛，堵住了胃管孔，也不会有呛咳反应并且无气体逸出。
④喉镜直视下胃管置入可以应用，确保喉部视野清楚,而且高清显示器的放大作用便于直接观察咽喉部的解剖结构。可以清晰观察气管导管和食道的相对位置，及时调整患者体位，解除气管导管对食道的压迫。在直视下，协助进入食道，能够顺利通过食管的第一狭窄部位。利用工具可调整胃管进入方向，避免误入两侧梨状窝。
⑤插胃管比较困难,反复插胃管极易造成局部损伤、出血。
⑥气管插管病人常伴有舌根后坠，坠向后方的舌根堵塞了咽部通道，给置胃管增加难度，可视喉镜可以充分暴露食管开口，提高插管成功率。
应用可视喉镜直视下引导法置入胃管，插入顺利，成功率高，操作时间短，其置管时间、一次置管成功率均优于传统胃管置入法，值得临床推广应用。
治疗护理过程及转归
①测量胃管需插入长度(耳垂到门齿、鼻尖到胸骨最低点这两段距离之和)，记好鼻胃管插入的刻度，本例患者胃管需插人长度标识为55cm。
②用液状石蜡润滑胃管前端后左手将患者的鼻翼轻轻向后推，暴露一侧鼻孔，右手从鼻腔插入胃管到达会厌两侧梨状窝处，左手固定胃管，右手持可视喉镜从患者右侧第二磨牙处进入咽喉部。调整可视喉镜的角度，充分显示会厌部的情况，由助手固定可视喉镜。操作者根据可视喉镜的显示情况，再用右手持气管钳在鼻咽部钳住胃管先向上提拉再向下送，在会厌下咽后壁顺利送入食道后，继续用右手将胃管螺旋向下插入胃内，送管到达标记的长度，确认后固定。
病案分析反思总结
神经系统疾病多数病人因病情以及治疗需要，常常需要气管插管，不能经口进食，为保证营养供给、保护胃黏膜，常需行早期胃肠内营养支持，同时为防止误吸，往往需要留置管。采用常规方法置胃管失败率很高。
气管切开和气管插管的患者，其套管、插管气管内壁的推压，间接压迫食管，盲插容易造成胃管进入气道，反复插胃管极易造成局部损伤、出血。
单纯听诊也不是一个可靠的定位方法，空气注入支气管与注入胃肠道所产生的声音很难区分。对于经验不足的护士，容易被呼吸音及肠鸣音干扰而影响听力。
判断胃管是否在胃内常采用3种方法：①将胃管末端置于水中,无气体逸出。②连接注射器于胃管后回抽,抽出胃液。③置听诊器于患者胃部,快速经胃管向胃内注入10ml空气,听到气过水声。插管后证实胃管是否在胃内需同时使用《基础护理学》所介绍的3种方法,缺一不可。
现在判断胃管位置的方法临床上有pH值验证方法和X线验证法。胃管插入后从胃管内抽出少许液体,测定其pH值。有报道,因成人胃液与气道分泌物、肠液相比,pH差异较大,抽吸胃内容物观察性状并且测胃内容物pH值(胃液pH值为0~4.0),作为判断标准更加可靠［4]。目前,腹部X线片是确认胃管定位的金标准［5]。
参考文献：
［1]许红艳，杨昊斐.难置性胃管在可视喉镜下经食管气管套管置管1例的护理［J].护理与健康,,15(10):-.
［2]王静，程华.昏迷合并气管切开患者应用气囊放气等待吞咽置胃管术的观察［J].齐齐哈尔医学院院报,,36(8):-.
［3]TaylorSJ．Confirmingnasogastricfeedingtubepositionversustheneedtofeed[J]．IntensiveCritCareNurs,,29(2):59-69．
[4]BowdenVR,GreenbergCS.PediatricNursingProcedures［M]．Philadelphia:LippincottWilliams＆Wilkins,:.
[9]InitialandOngoingVerificationofFeedingTubePlacementinAdults(appliestoblindinsertionsandplacementswithanelectromagneticdevice)[J].CritCareNurse,,36(2)：e8-e13.DOI：10.／ccn141.
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