前情提要：药综『呼吸系统常见疾病（支气管哮喘）』精选必备考点①
三、支气管哮喘的药物治疗
哮喘治疗的目标：①长期控制症状；②预防未来风险的发生，即在使用最小有效剂量治疗药物治疗或不用药物的基础上，能使患者与正常人一样生活、学习和工作。
·支气管哮喘的药物治疗1.急性发作期
治疗目标是尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。
（1）轻度经定量气雾剂（MDI）吸入SABA，效果不佳时可加缓释茶碱片，或加用短效抗胆碱药气雾剂吸入。
（2）中度吸入SABA（常用雾化吸入），联合应用雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液，联合静脉注射茶碱类。如果疗效欠佳，口服激素，同时吸氧。
（3）重度至危重度持续雾化吸入SABA联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉茶碱类药物，吸氧，尽早静脉应用激素，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化者，应及时给予机械通气治疗。对所有急性发作的患者都要制订个体化的长期治疗方案。
2.慢性持续期
应在评估和监测患者哮喘控制水平的基础上，根据治疗分级方案作出调整，以维持患者的控制水平。
对哮喘患者进行哮喘知识教育与控制环境、避免诱发因素。初始治疗应低剂量糖皮质激素治疗，哮喘处于严重未控制，治疗应低剂量糖皮质激素加LABA。
3.咳嗽变异性哮喘（治疗原则）
与典型治疗相同，吸入低剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（β2受体激动剂或缓释茶碱）即可，或用两者的联合制剂如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。
4.难治性哮喘
吸入糖皮质激素和LABA两种或更多种的控制药物，规范治疗至少6个月仍不能达到良好控制的哮喘。
治疗包括：①首先排除患者治疗依从性不佳，并排除诱发加重或使哮喘难以控制的因素；②给予高剂量ICS联合/不联合口服激素，加用白三烯受体阻断剂、抗LgE抗体联合治疗；③其他可选择的治疗包括免疫抑制剂，支气管热成形术等。
·药物作用特点及注意事项1.糖皮质激素
抑制气道炎症形成，抑制炎症介质的生成和释放、增强平滑肌细胞β2肾上腺素受体的反应性等。
是控制哮喘最有效的药物，分为吸入、口服、静脉用药。
（1）吸入型糖皮质激素：为哮喘长期治疗的首选药物。常用药物有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等。
长期吸入较大剂量糖皮质激素（＞μg/d）者应注意预防全身性不良反应，可采用低~中剂量糖皮质激素与长效β2受体激动剂、白三烯受体阻断剂或缓释茶碱联合使用。
（2）口服糖皮质激素：用于吸入激素无效或需要短期加强治疗的患者。常用泼尼松和泼尼松龙。
（3）静脉糖皮质激素：重度或严重哮喘发作时应及早静脉给予激素。氢化可的松琥珀酸钠或甲泼尼龙。地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多，应慎用。
2.β2受体激动剂
通过激动气道的β2肾上腺素受体，激活腺苷酸环化酶，减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放，从而起到舒张支气管、缓解哮喘症状的作用。
分为短效β2受体激动剂（SABA，维持4~6h)和长效β2受体激动剂（LABA，维持10~12h)，LABA又可分为快速起效（数分钟起效）和缓慢起效（30分钟起效）两种。
（1）SABA治疗哮喘急性发作的首选药物，有吸入、口服和静脉三种制剂。首选吸入给药，常用沙丁胺醇和特布他林。吸入剂包括定量气雾剂（MDI）、干粉剂和雾化溶液。SABA应采取“按需间歇使用”，主要不良反应有心悸、骨骼肌震颤和低钾血症。
（2）LABA常用沙美特罗和福莫特罗。与糖皮质激素联合使用是目前最常用的哮喘控制方案，联合制剂有氟替卡松/沙美特罗吸入干粉剂、布地奈德/福莫特罗吸入干粉剂。特别注意，LABA不能单独用于哮喘的治疗。
3.白三烯受体阻断剂
通过调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用，同时可以舒张支气管平滑肌。
是目前除糖皮质激素外唯一可单独使用的哮喘控制性药物，可作为轻度哮喘糖皮质激素的替代治疗药物和中至重度哮喘的联合治疗用药，尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。常用药物有孟鲁司特和扎鲁司特。不良反应主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常
4.磷酸二酯酶抑制剂（茶碱类药物）
通过抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的环磷腺苷酸浓度，拮抗腺苷受体，增强呼吸肌的力量以及增强气道纤毛清除功能等，从而起到舒张支气管和气道抗炎作用。
治疗哮喘有效药物之一。静脉给药主要应用于重症和危重症哮喘。
茶碱的主要不良反应包括恶心、呕吐、心律失常、血压下降及尿多，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。静脉注射速度过快可引起严重反应，甚至死亡。发热、妊娠、小儿或老年，患有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者须慎用。合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类、普萘洛尔等药物可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。
5.抗胆碱药
通过阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经张力而起到舒张支气管、减少痰液分泌的作用。
（1）短效抗胆碱药异丙托溴铵，有气雾剂和雾化溶液两种剂型。主要用于哮喘急性发作的治疗，多与β2受体激动剂联合应用,尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。少数患者可有口苦或口干感等不良反应。
（2）长效抗胆碱药噻托溴铵是近年发展的选择性M1、M3受体拮抗剂，作用更强，持续时间更久（24h），LAMA主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的长期治疗。
6.LgE抗体
是重组鼠抗人lgE单克隆抗体，有阻断游离LgE与LgE效应细胞表面受体结合的作用。
主要用于吸入性糖皮质激素（ICS）和LABA联合治疗后症状仍未控制且血清LgE水平增高的重症哮喘患者。
四、用药注意事项与患者教育
1.用药注意事项
（1）长期、规范治疗完全可以有效地控制哮喘。治疗必须个体化，以最小量、最简单的联合，不良反应最少、达到最佳哮喘控制为原则。
（2）掌握各类药物的作用机制、使用方法及药物不良反应。
（3）依据我国《支气管哮喘防治指南》中规定，哮喘者在应用吸入型肾上腺糖皮质激素时宜注意下列事项：
①吸入型糖皮质激素仅能较低程度地起到支气管扩张作用，且给药后需要一定的潜伏期，在哮喘发作不能立即奏效，不适宜用于急性哮喘者，不应作为哮喘急性发作的首选药。对哮喘急性发作患者宜合并应用肾上腺素能β2受体激动剂，以尽快松弛支气管平滑肌。
②应当依据持续型哮喘的严重程度给予适当剂量，分为起始和维持剂量。起始剂量需依据病情的严重程度给予，分为轻度、中度和重度持续，维持吸入剂量应以能控制临床症状和气道炎症的最低剂量确定。当严重哮喘或哮喘持续发作时，可考虑给予全身性激素治疗，待缓解后改为维持量或转为吸入给药。
2.患者教育
（1）对哮喘患者进行哮喘知识的健康教育、有效控制环境、避免诱发因素，需贯穿于整个哮喘治疗过程中。
（2）结合每位患者的具体情况，找出诱因以及避免诱因的方法，如减少过敏原吸入（避免接触挥发性化学物品，哮喘患者家中不应饲养宠物，花粉过敏的患者在春秋季节、大风季节应减少外出、郊游等），避免剧烈运动，忌用可以诱发哮喘的药物。
（3）掌握正确的吸入技术；学会在家中自行监测病情变化，并进行评定。
（4）熟悉哮喘发作的先兆表现，学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理办法。
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