年12月17日，由中国医药教育协会主办，百时美施贵宝公司赞助的“IO云端对话”肺癌网络论坛顺利举行。会议借助医者纵横多学科平台在杭州、上海和福州同步直播进行。本次会议由中国科医院余新民教授担任会议主席，特邀嘉宾有浙江大医院牟海波教授、医院于慧教授团队、中国科医院娄广媛教授团队和中国人民解放*联勤保障部队第医院陈曦教授团队。
完整版视频
和小编一起来回顾一下本场精彩讨论点吧！
专题分享一：首尾兼顾，未来可期——晚期NSCLC长生存选择
浙江大医院（视频00：02：33）
首先，由浙江大医院牟海波教授为大家带来题为“首尾兼顾，未来可期——晚期NSCLC长生存选择”的专题介绍，主要内容如下，详情见视频：
Checkmate9LA临床试验概览
化疗的价值与2周期化疗的创新性
Ipilimumab的价值与低剂量使用的创新性
长生存驱动来自免疫治疗，可能并非化疗；
双免疫可能带来更持久的长期生存平台期；
双免疫更持久的长期生存已在Checkmate--3年随访中证实。
Checkmate9LA的临床启示
Checkmate9LA与PD-L1表达的关系：Nivolumab联合低剂量Ipilimumab方案无论PD-L1表达均可获益，且分层无明显差异；
Checkmate9LA与组织学的关系：Checkmate9LA似乎在鳞癌中优势更为明显；
Checkmate9LA与短期疗效的关系：DCR84%PD率仅为9%，在肿瘤早期控制上具有一定优势；
Checkmate9LA与长期疗效的关系：免疫治疗驱动长生存获益，双免疫可能带来更好的长生存平台期；
总结
浙江大医院
病例分享一：O+Y:未来可期
医院（视频00：25：30）
第一个病例是由医院于慧教授分享的一例因“年2月出现痰中带血”入院就诊的63岁男性患者。具体诊疗过程如下：
病史简介
患者男性，63岁；
既往吸烟30余年，每日2包；
.2月出现痰中带血，外院胸部CT：左肺门占位，考虑中央型肺癌可能。
.10.9外院气管镜：左主支气管见新生物，病理：低分化癌。.11.6我院病理会诊：（左肺，活检）低分化癌，符合鳞状细胞癌。免疫组化：P40+，TTF-1-，napsinA-，ALKVentanna-，Syn-。.10.21PET/CT:左肺MT伴远端阻塞性肺炎、同侧肺门淋巴结M可能大，PDG高代谢；左上肺M可能；骶骨左缘、左股骨上段M不除外。
脑MR：两侧大脑半球内散在缺血灶可能。斜坡信号不均匀伴强化。
ECOG1；无其他伴随疾病；NRS2分。
基线检查
诊断
左肺鳞癌骨转移IV期（中心实验室回报PD-L1≥1%）
治疗经过
自愿参加CheckMate第三部分临床研究。
.12.05起纳武利尤单抗3mg/kg，q2w；伊匹木单抗1mg/kgq6w用药至今。
双膦酸盐qm；
PFS一年+。
.01.10疗效评价：PR；
.11.09疗效评价：持续PR。
AE
皮疹I度，与Nivolumab及伊匹木单抗可能有关，与免疫反应可能有关，无处理。
血清脂肪酶I度升高，与Nivolumab及伊匹木单抗可能有关，与免疫反应可能有关，无处理。无其他irAE。
生活质量如常人，NRS0分。
小结
患者男性，63岁，既往吸烟；
诊断：左肺鳞癌骨转移IV期中心实验室回报PD-L1≥1%；
O+Y最佳疗效PR起效快疗效持久；
PFS1年+；
I度与免疫相关的不良反应；
生活质量高。
本病例讨论问题：
1、对于PD-L1≥1%的晚期肺癌患者，O+Y和KeyNote的适合人群？
专家讨论摘要
1.在临床实践中O+Y模式不可及，数据多来源于临床研究。本病例增加了伊匹木单抗使用的信心。
2.对于PD-L1≥1%的患者，其可选的方案包括单药免疫治疗、K药联合化疗、9LA模式等，目前无相应研究证明哪种治疗模式获益更多。在临床实践中，应根据患者肿瘤负荷来选择，若患者肿瘤负荷较大，倾向于联合治疗模式；若患者脏器功能较差，则可选择短疗程化疗、O+Y模式、单药/K药模式等。
3.若患者拒绝化疗，则可选择O+Y模式，在二期研究中无论是PD-L1表达与否，OS获益且低剂量使用伊匹木单抗其安全性可控，使免疫治疗获益更加持久。
医院
病例分享二：欧狄沃三线治疗晚期NSCLC病例
中国科医院（视频00：43：17）
第二个病例是由中国科医院娄广媛教授团队的石志永教授分享的一例因“体检发现右肺占位半月余”入院就诊的53岁男性患者。具体诊疗过程如下：
病史简介
董某，男性，53岁。
.4.26“体检发现右肺占位半月余”来本院。
年4月20日在外院查PET-CT提示：1.前上纵膈软组织密度影，该病灶突入邻近的右肺上叶，局部边界模糊，FDG代谢异常活跃，考虑为纵膈型肺癌，病灶与邻近的升主动脉分界不清。2.右肺门及纵膈（气管旁、血管前间隙、气管隆突前、心包右缘）见多个淋巴结，FDG代谢增高，考虑为多发淋巴结转移，其中心包右缘病灶与心包分界不清。3.右侧胸膜及斜裂见多处结节状、条片状高密度影，FDG代谢异常增高，考虑多发转移，部分病灶侵犯临近肋骨及肺组织，右侧第4、9、6、10肋骨见骨质破坏，膈胸膜病灶侵犯膈肌。
患者年诊断“慢性乙型病*性肝炎”，长期予恩替卡韦分散片0.50mg口服QD治疗，肝功能正常。
患者年诊断“原发性高血压”，平素予洛汀新10mg/日降压，血压控制可。
无吸烟史，无饮酒史。
入院查体：ECOG0分，一般可，浅表淋巴结未及肿大，双肺未及啰音，腹部查体无异常。
年4月28日在我院全麻下行胸腔镜下右胸壁结节活检术，探查胸壁、心包表面见多发块状结节，取心包表面结节，予以切除，送冰冻病理报告为“(胸壁)纤维组织内浸润性或转移性非小细胞癌伴挤压伤。”
术后病理提示：(胸壁活检)纤维组织内浸润性或转移性非小细胞癌（结合酶标，符合低分化鳞状细胞癌）伴挤压伤及烧灼伤。免疫组化单克隆抗体及癌基因检测：ALK-NC(-)、ALK(D5F3)(-)、ROS1(-)、c-Met(-)、CK5/6(+)、NapsinA(-)、CK7(弱+)、P40(+)、P63(+)、TTF1(-)、CR\Calretinin(-)、Vim(-)。
分子检测结果：EGFR基因(ARMS）阴性。
诊断
右肺鳞癌pT2N2M1c（IVB期），EGFR/ALK阴性
慢性乙型病*性肝炎
原发性高血压
治疗过程
一线治疗：
.5.13-.7.19予4周期GP方案化疗：吉西他滨1.6g，d1、8+DDP40mg，d1-3。2周期及4周期后复查疗效SD。
.8.8-.10.20予4周期G单药维持治疗：吉西他滨1.6gd1、d8，q21d。
.9.27予唑来膦酸4mgq28d抗破骨细胞治疗2年。
.11.15复查疾病进展PD。
一线4*GP-4*G，疗效SD，PFS6m。
二线治疗：
.11.17入组“一项在至少有一处可测量肺病灶的晚期非小细胞肺癌患者中，比较二线或三线化疗多西他赛+普那布林与多西他赛+安慰剂的临床随机单盲III期研究（DUBLN-3）”。
-11-25予第一周期多西他赛+普那布林/安慰剂方案：泰索帝mgd1+普那布林/安慰剂49.8mgd1、8。治疗后出现疼痛、血压升高、食道烧灼感、腹胀、腹泻等症状，诊断肠梗阻，对症治疗后好转。
.12.16至.5.5行第2-8期减量25%治疗：多西他赛剂量水平减至50mg/m2，普那布林/安慰剂剂量减至20mg/m2。
2周期、4周期、6周期、8周期后疗效评价：SD。
年1月逐渐出现右胸背牵拉痛，奥施康定联合加巴喷丁止痛，效果欠佳，遂逐步加量，.8尝试奥施康定mgpoq8h，加巴喷丁改为普瑞巴林75mgbid，爆发痛剂量：吗啡片80mg/次，效果不理想，考虑难治性癌痛，入住癌痛病房。
-08-29通过3d转换法将奥施康定mgQ12h转换为美沙酮25mgq8h，普瑞巴林75mgbid。.9.7再次加量至美沙酮40mgq8h，联合普瑞巴林75mgbid。患者感右上胸部刺痛，9.22再次加量至60mgq8h，联合普瑞巴林75mgbid，夜间爆发痛1次，需吗啡片mg解救。
.5.2CT示：对照.01.10CT：双侧胸膜多发转移灶，部分较前增大。PD。
二线多西他赛+普那布林/安慰剂8周期，疗效SD。PFS25.8月。
三线治疗：
.5.20入院查体：体重50Kg，ECOG1分，浅表淋巴结未及肿大，双肺未及啰音，腹部查体无异常。
入院后2次检测乙肝病*表面抗原转阴，HBVDNA正常。
.05.27至7.12予欧狄沃mgq2w治疗4次，继续恩替卡韦抗病*治疗。
.7.26CT示：1、右上纵隔旁占位，较前略有缩小。2、双侧胸膜多发转移灶，右肺底病灶较前缩小。
.7.29-.05.15予欧狄沃mg治疗5-22次，过程顺利。
.9.26复查CT示：右上纵隔旁占位，较前略有缩小。.12.17及.3.11复查疾病稳定。
患者免疫治疗后胸背部疼痛明显改善，减量至美沙酮40mgq8h及西乐葆0.2gbid止痛治疗，胸背痛控制可，NRS1-2分。
免疫治疗3天后出现明显乏力嗜睡症状。1周后缓解。
.6.17患者颜面部、右上肢及双下肢皮疹伴瘙痒，皮疹1级，予开瑞坦10mg口服BID、氟轻松外用对症治疗后好转。但治疗过程中皮疹反复发作，均为1级。
目前无皮肤瘙痒，双下肢仍有皮损，乙肝三系仍正常，肝功能正常。
三线纳武单抗治疗22周期，疗效SD。PFS12月。
病例小结
男性，53岁，ECOG0分1分
诊断：右肺鳞癌pT2N2M1c（IVB期），EGFR/ALK阴性
慢性乙型病*性肝炎
原发性高血压
一线4*GP-4*G，疗效SD，PFS6m
二线多西他赛+普那布林/安慰剂8周期，疗效SD，PFS25.8月
三线纳武单抗治疗22周期，疗效SD，疼痛明显好转，PFS12月
免疫相关性皮疹（1级）反复出现（3周出现至第12月），开瑞坦10mg口服bid、氟轻松外用对症治疗可好转但反复出现。未停止使用免疫治疗。
目前OS49月，更长生存可期待！
本病例讨论问题：
1、乙肝病*携带者免疫治疗安全性？
2.免疫治疗的全程管理包含不良反应的管理，遵循相应的原则及规范。免疫治疗不良反应发生率低，但仍需密切随访及观察。
3.PD-1抑制剂耐药后治疗策略？
专家讨论摘要
1.对于乙肝小三阳且其HBVDNA小于，则可选择欧迪沃，但在治疗过程需要对病人进行严密检测，每三周进行肝肾功能检查；若患者为乙肝大三阳，则需选用恩替卡韦进行抗病*治疗；中国肝癌患者有70—80%是乙肝病*携带者，在规范的肝癌免疫治疗研究中没有乙肝病*被激活的现象。总之，乙肝和使用免疫治疗不冲突，但要注意密切监测。
2.患者在二线治疗中显著获益，三线药物可及，在密切监测下，患者疗效及安全性较好。患者PD-L1未知，K药暂无适应症，选择了O药，增加了O药使用的信心。
3.目前无足够的循证医学证据来得出免疫治疗失败后的后线治疗，在临床中可考虑使用患者未曾使用的标准的后线治疗，可考虑使用免疫治疗联合化疗或放疗或双免等。
中国科医院
病例分享三：一例晚期肺腺癌二线免疫治疗疗效及不良反应管理的病例分享
中国人民解放*联勤保障部队第医院（视频00：43：33）
第三个病例是由中国人民解放*联勤保障部队第医院陈曦教授团队的朱丽君教授分享的一例因“发现右肺门占位半月”入院就诊的76岁男性患者。具体诊疗过程如下：
本病例讨论问题：
1、患者出现了免疫相关性肺炎，症状体征与影像学征象不一致，经激素等治疗后基本吸收，后续是否还有免疫治疗的机会？维持治疗or进展后再使用？
目前患者肿瘤评价维持PR，是否有局部治疗机会？
专家讨论摘要
1.虽然没有明确的循证医学证据，真实世界中很多二线治疗是联合用药的，以达到快速起效和避免超进展的效果。但二线联合化疗是否能比单药使用O药取得更好的疗效暂无足够的证据。
2.本病例患者O药取得疗效，PFS有较长获益，免疫相关不良反应，达到3级程度，治疗及时规范，无后遗症。免疫性肺炎如果是1—2级的病人，在治疗恢复后可以尝试Rechallenge，如果是大于3级，则不考虑。同时也不建议局部放疗，避免放射性肺炎和免疫性肺炎叠加。
3.患者已经取得很好疗效，在没有复发的情况下，其免疫应答可能还在持续的起作用，不需要O药重启。若患者再次进展，须根据其具体情况，重新检测PD-L1水平和器官功能，可考虑使用PD-L1或其他新的免疫药物。
中国人民解放*联勤保障部队第医院
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