许红娇李金宝
上海交通医院麻醉科
国际麻醉学与复苏杂志,,41(12):-.
DOI：10./cma.j.cn-1027?
CASEDISCUSSION
纵隔肿瘤又称纵隔肿块综合征，根据其定位和大小，临床表现从影像学偶然发现的无症状病例到严重心肺功能不全危及生命不等。一直以来，手术治疗是纵隔肿瘤的主要治疗方式，占所有治疗手段的83.72%~84.32%，手术病死率高达2.33%~2.70%。由于肿瘤压迫，全身麻醉可能引起急性术中或术后心肺功能衰竭而导致死亡。麻醉医师作为临床多学科医疗团队的重要部分，其作用是确保手术患者的围手术期安全。然而，对于罕见的巨大纵隔肿瘤，由于大质量肿块的压迫和侵犯胸腔内重要结构，怎样有效地预防及治疗围手术期呼吸衰竭及血流动力失代偿，仍然是巨大的挑战。
1病例报告
1.1 一般资料
患者，女，66岁，身高cm，体重50kg，BMI20.5kg/m2。因“胸闷1年，吞咽困难半年”入院。临床诊断为巨大纵隔肿瘤（恶性可能），拟在全身麻醉下行正中劈胸骨入路纵隔肿瘤切除术。
患者1年前无明显诱因出现胸闷，时觉呼吸困难，无胸痛，无头晕头痛，无发绀，无咳嗽咳痰，自服“速效救心丸”后缓解，未予重视就诊。近半年出现进行性吞咽困难。近几个月自觉明显消瘦，体重减轻6.8kg。于外院就诊诊断为纵隔巨大肿瘤，遂来我院寻求进一步治疗。患者发病以来，胃纳可、睡眠差、二便如常。该患者既往类风湿性关节炎病史13年，现处于非急性期，不服药；28年前病*性心肌炎病史，无后遗症。入院胸部X线片提示：巨大纵隔占位（图1）。胸部CT血管成像提示：前纵隔囊实性占位（图2），考虑恶性肿瘤可能大；心包大量积液（图3）；双肺受压部分不张；右肺动脉受压变窄（图4），双肺通气血流灌注不均；双肺散在纤维灶，主动脉硬化。心脏超声提示：纵隔占位，少量心包积液；射血分数61%，缩短分数33%。
1.2 麻醉访视
术前检查：神清，对答切题，访视时站立，神态自然。无创血压mmHg/61mmHg（1mmHg=0.kPa），心率82次/min，SpO%，体温36.7℃。气道评估：张口度正常，Mallampati气道分级Ⅱ级，颈部气管居中，头颈活动度正常。体格检查：胸部叩诊心脏浊音界双侧扩大，听诊左下肺未及呼吸音，无颈静脉怒张，无神经压迫症状，无双下肢水肿。老年人心肺功能及活动耐量评价：心功能2级。屏气试验12s（正常大于30s）。认知功能正常（简易精神状态检查量表30分）。日常生活完全独立（日常活动能力分）。活动耐量约3个代谢当量（METs），可以散步，不能骑自行车。Rockwood虚弱指数0.，较同年龄段老年人群平均水平（0~0.15）稍差。
1.3 麻醉过程
手术当天该患者平车入室，可平卧，平卧位无胸闷不适。心电监护示：袖带无创血压mmHg/86mmHg，心率69次/min，SpO%。4L/min%O2面罩吸氧，5min后SpO2上升至93%。于左侧肘正中开放18G静脉通路，局部麻醉下左侧桡动脉穿刺置管，有创血压监测，链接Flowtrac管路测得基础心排血量（cardiacoutput,CO）4.4L/min，动脉血气分析提示PaOmmHg。开始负荷剂量右美托咪定（1μg/kg，10min静脉泵注，生产批号：，扬子江药业集团有限公司）镇静的同时，局部麻醉下于左侧锁骨中线第三肋间行胸腔穿刺，50ml针筒缓慢多次抽液，共抽出ml褐色液体。抽液完成后患者主诉“感觉轻松”，SpO2改善至97%，其他生命体征：有创血压mmHg/66mmHg，心率66次/min。
麻醉诱导采用表面麻醉下纤维支气管镜引导下气管插管。
表面麻醉采用2%利多卡因（生产批号：D20C02?2，山东华鲁制药有限公司）环甲膜穿刺给药，后利用纤维支气管镜逐步喷药至声门处，完成表面后等待片刻，再由纤维支气管镜引导下完成插管。7.0普通气管导管插管成功后固定深度22cm（距门齿），给予舒芬太尼（生产批号：01A，宜昌人福药业有限责任公司）15μg静脉注射，依托咪酯（生产批号：YT，江苏恩华药业有限公司）10mg静脉注射，地塞米松（生产批号：?1，马鞍山丰原制药有限公司）5mg，静脉注射完成诱导。七氟醚（生产批号：，丸石制药株式会社，日本）0.6~0.7MAC、瑞芬太尼（生产批号：，国药集团工业有限公司廊坊分公司）0.05μg·kg?1·min?1、右美托咪定0.5μg·kg?1·h?1维持麻醉深度，暂不给予肌松药物。诱导完成即刻CO下降至2.2L/min，此时有创血压mmHg/65mmHg，嘱外科医师加快开胸的同时，加大补液并行右侧颈内静脉穿刺，快速建立中心静脉通路（双腔7Fr?20cm，18Ga，14Ga），测得CVP16cmH2O（1cmH2O=0.kPa），CO上升至3.0L/min，血气分析提示PaOmmHg。14min后胸骨锯开，CO3.4L/min，立即静脉给予罗库溴铵［生产批号：T，默沙东（中国）有限公司］30mg。
术中麻醉深度维持采用七氟醚吸入合并右美托咪定镇静，间断舒芬太尼静脉推注，呼吸维持采用FiQ%，潮气量ml，通气频率14次/min，呼气末正压（positiveend?expiratorypressure,PEEP）5cmH2O。术中分4次吸出肿瘤囊内液体ml、ml，心包积液ml、ml），加术前抽液量ml，共抽取液体ml。肿瘤剥除时间1h，剥除过程中患者生命体征平稳，使用麻*碱（生产批号：?1，东北制药集团沈阳第一制药有限公司）6mg，未使用其他血管活性药物。
手术顺利，总耗时2.0h，补液量1ml，其中晶体液（乳酸钠林格注射液，生产批号：19H，广东大冢制药有限公司）0ml，胶体液［琥珀酰明胶注射液，生产批号：，贝朗医疗（苏州）有限公司］ml。失血ml，尿量ml。关胸前血气分析提示PaOmmHg。缝合完成后充分缓慢膨肺，带管呼吸机辅助下（潮气量ml，通气频率15次/min，PEEP5cmH2O），麻醉医师、外科医师双方陪同下送入ICU继续治疗，到达ICU时生命体征：有创血压mmHg/76mmHg，心率64次/min，SpO2%。
1.4 术后恢复情况
该患者于ICU内继续呼吸机辅助通气，自主呼吸恢复后，呼吸机模式改为压力支持通气模式，加用PEEP5cmH2O，翌日晨撤机并拔管，复查胸部X线片双肺纹理稍粗，无肺不张表现。术后第2日患者转入普通病房，嘱家属搀扶下地走动，术后第4日拔除胸管（24h引流液约50ml），术后第10日治愈出院。术后病理提示胸腺瘤（B2和B3混合型），无浸润依据。
2分析与讨论
2.1 纵隔肿瘤围手术期管理原则
Erd?s和Tzanova回顾文献并结合临床经验的基础，为纵隔肿瘤安全的围手术期管理提供了一套坚实详细的建议。他们认为，如果可能，应对纵隔肿瘤患者进行局部麻醉。如果由于手术原因不能避免全身麻醉或存在局部麻醉禁忌的，为了确保安全的患者管理，建议以下12点：
①纵隔肿瘤患者应尽快提交多学科会诊申请。从术前阶段开始，以确定最佳的诊断和治疗方法，需要各部门密切配合，包括麻醉科、外科、放射科、耳鼻喉科、病理科等。
②术前放疗或化疗可以减小肿瘤大小，从而减少围手术期的并发症。在手术治疗纵隔肿瘤之前，应考虑进行CT或超声引导下活检并行组织学验证，明确是否存在放化疗的可能性。
③全身麻醉诱导前麻醉医师应该再次确切地评估肿瘤的大小、具体位置，并根据临床症状、CT图像和心肺功能测定结果，判断可能存在的气道、上腔静脉、肺动脉和心脏的阻塞及压迫。
④根据临床症状和检查结果，行麻醉风险分级（安全、不安全、不确定）（表1、表2）。这有助于围手术期管理的标准化，并使其符合国际建议。
⑤对于定级为“不确定”或“不安全”的纵隔肿瘤患者，必须确保除手术团队外，在麻醉诱导前手术室内有足够的工作人员。特别强调需要第二名麻醉医师、护理人员和一名体外循环医师。
⑥纵隔肿瘤患者术前不建议给予产生呼吸抑制和肌肉松弛的镇静/麻醉药物。
⑦如果是位置依赖性的纵隔肿瘤，患者必须在麻醉医师护送下转运。上腔静脉综合征（superiorvenacavasyndrome,SVCS）患者必须在Fowler′s体位（上半身抬高）下转运，以减少水肿的风险。
⑧在SVCS病例中，由于肿瘤相关的血管壁侵蚀，CVP升高，上腔静脉损伤的风险较高。上腔静脉血流减少也会促进血栓形成和静脉炎发生，也会造成药代动力学改变，可能延迟麻醉药物和抢救药物的起效，并使其疗效不确定。因此，此类患者不建议上肢静脉给药模式，建议在下肢开放大孔径静脉通路。
⑨在大肿瘤的胸腔内手术中，头臂干可能受伤，为及时监测，建议将氧饱和度探头放于右手。
⑩确保准确的血流动力学和呼吸监测，以及有效的药物和液体管理，对于麻醉安全分级为“不确定”或“不安全”患者，建议在麻醉诱导前完成大孔径静脉开放及动脉置管。针对SVCS患者，动静脉置管建议使用同一侧的股血管，保留另一侧预备可能的CPB。
?麻醉诱导应在手术室的手术台上进行，手术台必须确保可以随时改变患者的体位。建议记录患者在呼吸和血流动力学方面“舒适”的体位。
?在麻醉诱导前，必须备好可供选择的气道管理和循环管理方案。特别推荐使用各种尺寸的长气管导管和螺旋增强气管导管，以及纤维支气管镜。对于纵隔肿瘤全身麻醉安全分级为“不安全”的患者，建议诱导前确保体外循环医师在场并备好体外循环设备。
2.2 本例患者的临床分级及处理原则
根据纵隔肿瘤临床症状分级标准，本例病例术前可平卧，伴有压力感，故评为“轻度”。根据全身麻醉安全分级标准，本例病例为成年人，有轻度症状，左、右主支气管压迫大于50%（图5）
胸部CT血管成像显示隆突下方，左右主支气管处压（箭头处）]，故评为“不确定”。术前，由胸外科、麻醉科、ICU共同参加了术前讨论，根据该例患者的病情，参考文献建议制定了该病例的围手术期管理原则，概括如下。
①术前减容。决定减容的同时对减容方式、减容的时机、减容量进行了讨论总结：减容采用平卧位彩超定位下穿刺抽液的方式，于手术当时诱导前监护下静脉开放后，外科医师和麻醉医师同时在场的情况下进行，抽液量不大于ml。如此可保证足够的人员与设备对抽液过程中可能发生的危险及时处理，手术室无菌环境可避免不必要的感染，抽液后立即麻醉和手术，可避免肿瘤的窦道扩散（恶性可能大）及复张性肺水肿的发生。
②完善的监护及大口径静脉通路。由于该患者没有上腔静脉综合征表现，CT检查同样提示没有上腔系统压迫，故我们决定将动静脉穿刺置于较常规的上腔系统：左侧桡动脉穿刺，右侧颈内静脉穿刺，并同时检测心CO、CVP，确保对容量、回心血量、CO的有效、及时监测。
③清醒插管。本例病例的全身麻醉安全分级为“不确定”，患者没有咳嗽气喘等呼吸系统受损表现，CT提示肿瘤压迫右肺动脉及支气管等肺部结构，造成肺不张及通气血流比例失调。上气道评估提示该患者并没有困难气道。下气道评估中，我们主要针对肿瘤的挤压、侵犯进行了讨论。该病例中，肿瘤对下气道的影响主要在于压迫，并没有侵犯表现，故我们不必担心肿瘤生长入气道后可能造成的气道阻塞、出血等情况，为高级气道建立提供了更大的信心。虽然CT检查并没有提示气管塌陷、软化的证据，但鉴于该患者气道压迫已大于50%，术前SpO2较低，最终我们决定采用纤维支气管镜引导下清醒插管完成诱导。
④肌肉及血管张力的保障。全身麻醉诱导后，患者往往失去原有的血管张力及呼吸力量，一定的循环及呼吸抑制出现在几乎所有的全身麻醉手术患者诱导后。而对于前纵隔的巨大肿瘤，平卧位时肿瘤重力造成的压迫尤为直接与明显，这样的压力可以一直维持到开胸，开胸后由于胸廓限制的解除，直视下肿瘤的可控性，可维持有效的呼吸循环功能。故针对本病例，我们决定遵照文献［5］建议，在开胸之前不给予肌松药物。我们选择对循环抑制较小的依托咪酯、半衰期非常短的瑞芬太尼等，以维持一定的肌肉及血管张力。
⑤防止心脏扭转及有效循环血量维持。本病例的肿瘤平卧时位于心脏的正上方，术前抽液产生肿瘤重力不平衡，造成心脏扭转的可能较小。术中为防止可能发生的心脏扭转，快速抽液导致的回心血量减少、有效循环骤减等情况，外科医师术中肿瘤囊液抽取采用少量多次、左右交替的方式，同时麻醉科医师根据CVP、CO监测给予补液、升压药等，以维持循环稳定。
⑥预防复张性肺水肿。该例病例发病时间较长，1年前即开始有临床症状，术前CT检查提示存在肺不张，因此我们不得不对复张性肺水肿的发生提高警惕。故我们决定在术后带管将患者转入ICU继续治疗，持续一段时间的正压通气、抗炎及免疫治疗预防再灌注损伤，帮助患者进一步恢复通气功能。由于并没有明显的气管塌陷和软化证据，我们在拔管时进行简单的再评估。
⑦关于CPB。充分读片（术前CT及CT血管成像）后，除了右肺动脉出口压迫，我们并没有发现肿瘤对胸腔内其他重要血管的压迫及侵犯证据［我们