●现病史：患者，男，63岁，退休工人。咳嗽、咳痰、气促4年，纳差半年，咯血2天。4年前，患者因咳嗽、咳痰、气促、声嘶就诊于我院，诊断为：1.继发性肺结核双上中下涂(+)培(+)复治(耐多药)，2.支气管结核，3.喉结核，行抗结核治疗后症状好转出院。此后患者反复就诊于我院，间断不规律抗结核治疗，咳嗽、咳痰、气促逐步加重，咳*黑色粘痰，不易咳出，稍活动后即感气促。半年前，患者出现纳差，稍进食即感腹胀明显，偶有剑突下疼痛，呈绞痛，与进食无明显关系，予以护胃（奥美拉唑）后症状可缓解，但仍有反复。2天前，患者无明显诱因出现咯血，共咯血2次，咯血量约ml，鲜红色，带血块，咳嗽、咳痰、气促症状基本同前，医院予以抗感染、止血等对症及支持治疗后，咯血无明显减少，遂入我院。
患者近期精神萎靡，睡眠欠佳，饮食较差，大小便正常，近期体重下降4Kg。
●体格检查：T:36.8℃，P:次/分，R:26次/分钟，BP:90/68mmHg,SpO2:98%，体重40Kg，身高cm,BMI13.5kg/m2。左侧颈部可扪及3个肿大淋巴结，最大者约鹌鹑蛋大小，质中，无压痛，活动度可，无粘连。右侧胸廓塌陷，呼吸音明显减低，左肺可闻及湿性罗音，无胸膜摩擦音。舟状腹，剑突下有轻压痛，无反跳痛，余腹无压痛及反跳痛。
●既往史：曾于、年曾抗结核治疗2次。年因“肺脓疡”行右上肺切除。无外伤史。无输血史。无食物及药物过敏史。
●个人史：每天吸烟20支、烟龄44年，已戒5年。
●婚姻史、家族遗传史：无特殊。
●既往用药史：
注：标红药物考虑为引起药物不良反应药物。
●既往痰涂片：
●既往病原学检测+药敏结果：
●-11-12颈部彩超
超声提示：左侧颈部多发低回声结节，考虑颈淋巴结稍肿大，建议复查。
●-02-26颈部彩超
超声提示：双侧颈部软组织未见明显肿大淋巴结
●入院时诊断:
1.继发性肺结核，双上中下肺，涂（阳），培（阳），耐多药（耐异烟肼、利福平、左氧氟沙星等），复治
2.支气管结核
3.喉结核
4.颈部淋巴结结核？
5.慢性阻塞性肺疾病
6.支气管扩张
7.右上肺切除术后
8.重度营养不良
9.慢性胃炎？
●入院后完善检查：
血液化验：
血常规：Hbg/L;WBC10.33*10^9/L;N84.8%;PLT*10^9/L；
肝功能：AST43u/L；ALT45u/L；总胆红素2.07umol/L；
肾功能、电解质、凝血功能+DDR、甲状腺功能、BNP、血气分析基本正常。
其他相关检查：
多次痰找抗酸杆菌3+。
年6月29日肺部CT：1、双肺结核，双上及右下叶多发空洞部分稍排空，支扩，左下肺局部新见病灶，右下肺病灶局部稍增浓，感染？结核？新生物？2、右上下叶支气管狭窄，支气管结核?3、左侧胸膜粘连增厚4、慢支、肺气肿。
年2月24日肺窗
年6月29日肺窗
年2月24日纵膈窗
年6月29日纵膈窗
-07-02颈部彩超
超声提示：左侧颈部多发低回声结节，考虑淋巴结肿大，建议复查。
-07-06胃镜
诊断意见：
1.慢性糜烂性胃炎
2.胃体后壁肿物（早癌？）
注：因患者一般状态差，未能行穿刺活检。
二目前需解决的问题1、耐多药肺结核病患者，长期不规律抗结核治疗，目前病灶增多，需考虑的鉴别诊断？抗结核治疗的方案？
? 耐多药肺结核：拟Lzd-Bdq-Cs-Cfz
? 抗感染：拟头孢哌酮舒巴坦
? 肺癌？：患者目前状态无法行进一步气管镜或穿刺
2、患者近半年纳差明显，伴腹部不适，胃癌？其他？
? 待病情好转后再行胃镜下穿刺活检
3、患者颈部淋巴结肿大的鉴别诊断？
? 拟行淋巴结穿刺活检
4、下一步完善哪些检查？入院后治疗方案
?逐步完善抗结核治疗方案，最终予以“利奈唑胺0.6gQd、贝达喹啉mgd1-14,mgTiwd14-m6、环丝氨酸0.25gBid、氯法齐明50mgBid”抗结核治疗，同时予以护肝、营养神经等对症及支持治疗；
?头孢哌酮舒巴坦3.0gQ12h静滴抗感染治疗，垂体后叶素、血凝酶止血；
?予以奥美拉唑（洛赛克）护胃；
?肠内高营养治疗；
?待患者病情好转后复查胃镜及行局部活检；
?拒绝颈部淋巴结穿刺活检。
经上述治疗后患者咯血停止，咳嗽、咳痰、气促症状好转，纳差、腹胀明显好转，复查痰找抗酸杆菌1+。
复查胃镜（-08-11）
诊断意见：慢性糜烂性胃炎
注：暂时不考虑胃癌。
复查胸部CT：
年6月29日肺窗
年8月20日肺窗
年6月29日纵膈窗
年8月20日纵膈窗
10月11日再次入院
?患者咳嗽咳痰、气促、精神状态较前明显好转；
?体重增加2kg；
?左侧颈部淋巴结较前增大、疼痛，伴左侧头皮部疼痛不适；
?3次痰找抗酸杆菌阴性。
年10月13日胸部CT：
年8月20日肺窗
年10月13日肺窗
年8月20日纵膈窗
年10月13日纵膈窗
三病例讨论1、经治疗后患者症状明显好转，胸部CT提示病灶好转、无反复，是否仍需考虑肿瘤可能？2、患者结核症状明显好转、肺部病灶好转，颈部淋巴结增大，是否仍考虑淋巴结结核？下一步完善什么检查？
-10-14颈部淋巴结彩超+超声造影
超声提示：左侧颈部多发低回声结节，结合超声造影，考虑乏血供病变（结核？），必要时进一步穿刺活检检查
注：择哪个淋巴结作为我们的穿刺部位？（该病例我们避开了较大的淋巴结，选择血运丰富的小淋巴结。）
-10-22淋巴结穿刺病理及免疫组化
病理学诊断报告
巨检：组织1条，长约0.5cm，灰白色。
诊断：（左颈淋巴结）转移性鳞癌。
免疫组化：CK-pan(+)CK/6(+)P40(+)P63(+)CK7(-)TTF-1(-)NapsinA(-)CD56(-)CgA(-)Syn(-)Ki67(约40%+)
专家点评杨坤云（医院首席专家）：
该患者肺结核的诊断明确，结核分枝杆菌痰涂片与痰培养都阳性，从年开始肺结核病的治疗，有反复用一线与二线抗结核药物史，年因“肺脓疡”行右上肺切除术，此次出现左侧颈部淋巴结肿大，临床实际工作中我们如何来分析呢？
1、对于老年男性肺结核患者尤其是伴有长期吸烟史更需要注意肺部病灶有无肺癌的可能，因为目前在中国肺癌仍是中老年男性的常见病，该患者烟龄44年、每天吸烟20支，在积极抗肺结核病治疗后症状有好转：胸部CT复查结果也提示结核病灶有好转：但右下肺病灶局部稍增浓（感染？结核？新生物？）这种情况下，患者出现左侧颈部淋巴结肿大，是继续考虑结核观察还是要积极做相应检查排除肿瘤呢？此时我们要进行综合分析，采取安全可行的检查手段进一步排除肿瘤。
2、对于体外淋巴结穿刺在有条件的情况下可以在超声造影下精准穿刺活检，如何来选择穿刺淋巴结呢？一般都会选择较大的肿大淋巴结进行穿刺活检成功率高些，而该患者选择了血流较好但是较小的肿大淋巴结进行穿刺活检，得到了一个比较可靠的病理结果。
作者介绍易恒仲：
?硕士，主任医师
?湖南省高层次卫生人才“”工程学科骨干人才
?现任医院内六科（耐药科）主任
?中华医学会结核分会临床试验专委会委员
?中国防痨协会结核病临床专业分会委员
?湖南省医学会结核病学委员
?湖南省预防医学会结核病防治专业委员会委员
?湖南省防痨协会临床专业委员会秘书
?在国内外医学杂志上发表论文10余篇。参加了国家科技重大专项十一五、十二五、十三五课题的实施。主持湖南省自然科学基金1项，负责和参与湖南省卫生厅课题实施4项，发明专利1项，荣立三等功、湖南省卫生健康委五四青年奖、湖南省科协优秀共产*员。
科室介绍医院内六科组建于年，现有床位48张，医护人员29名，其中主任医师2名，副主任医师5名，主治医师1名，医师1名，其中硕士4名。护理人员20名，其中副主任护师1名，主管护师5人，护（师）士14人。
业务开展与专科特色：
各类型结核病、耐药性结核病、结核合并其他基础疾病的诊断、鉴别诊断与治疗。耐多药结核病的诊断治疗、抗结核药物引起不良反应的诊断治疗以及耐药结核病人心理支持与、营养支持、肺康复为专科特色。
科室为全国唯一“‘协和’耐药结核病金牌培训基地”、全国防痨系统第一个“劳模创新工作室”、药物临床试验机构结核病科、湖南省直耐药结核病诊疗中心。历年荣获全省卫生系统工人先锋号、全省优质护理服务考核先进病房、湖南省青年文明号、湖南省文明窗口单位等称号。承担国家科技重大专项“十一五”、“十二五”、“十三五”有关耐多药结核病科研课题研究（四个项目）,其中《耐药结核病治疗的研究》获“十二五”重大专项课题组纳入病例数第一、治愈率高、零死亡率的佳绩。主持省自然科学基金1项、湖南省卫生健康委员会科研基金课题4项、发明专利1项。发表论文50余篇，SCI2篇，参编医学著作3部。参与国家级有关耐药结核病诊断治疗管理指南与规划的制定，连续十年成功申请到国家级医学继续教育项目，承担全省结核病防治工作督导、临床带教、耐药结核病培训基地培训及基层结防人员教学培训任务。
作者易恒仲点评
杨坤云审核
卢水华编辑
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