咯血是临床常见症状之一，程度可从痰中带血丝到无痰情况下的大量咯血。引起咯血的疾病虽然以呼吸系统疾病最为多见，但是循环系统疾病、血液系统疾病、先天遗传性疾病及中*等，均可导致支气管黏膜或病灶毛细血管渗透性增高，或黏膜下血管壁溃破，从而引起咯血。
故临床上是否能够准确判断咯血的病因，对于及时采取正确治疗而改善患者预后至关重要。但如何迅速找准病因，减少临床误诊误治，清晰的临床诊断思维显得十分重要。本文现介绍咯血病因诊断的五步思维法。
一、出血来源分析
临床咯血需要与口腔、咽喉、鼻腔出血鉴别，口腔与咽部出血容易观察到局部出血灶；鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可明确诊断。
此外，咯血还需与呕血（上消化道出血）相鉴别。咯血患者常有肺结核、支气管扩张症、肺癌、心脏病等病史，咯血前有咳嗽、喉部痒感、胸闷感，咯出血液为鲜红色，混有泡沫痰，一般无柏油样便；呕血患者常有消化性溃疡、肝硬化等病史，出血前可有上腹部不适、恶心呕吐等症状，呕出血液为棕黑色或暗红色，有时为鲜红色，混有带食物残渣的胃液，有柏油样便，可在呕血停止后仍持续数天。咯出物pH值呈碱性、泡沫样和（或）存在脓液是出血源于呼吸道的重要特征。
二、优先考虑常见病因
1.支气管扩张症
支气管扩张症可由既往发生的细菌或病*感染，囊性纤维化，结核病，免疫缺陷性疾病，慢性气道炎症，α-1抗胰蛋白酶缺乏症或气道黏液纤毛清除功能受损（如Kartagener综合征、Young综合征）所致。其中慢性气道炎症引起伴行支气管树的支气管动脉肥大和扭曲，以及黏膜下和支气管周围血管丛扩张，一旦血管破裂均会引起迅速出血，主要原因是体循环中的支气管动脉循环需承受体循环的高压。需注意的是，虽然支气管扩张症的典型表现为频繁咳嗽和大量咯痰，但是有时临床表现很轻微，尤其是那些所谓“干性”支气管扩张症患者。
2．结核病
由活动性肺结核引起的大咯血多见于空洞性病变，但部分非空洞性病变也会出现咯血，特点为大多数患者痰涂片抗酸染色阳性。此类患者出血往往源于体循环中的支气管动脉循环，少部分患者来自肺动脉。
3.支气管肺癌
支气管肺癌是咯血的常见病因之一，但出血量差异很大；7%~10%的患者起病时就存在咯血，约20%的患者在病程中期出现咯血，仅3%的患者晚期出现大咯血。出现大咯血者通常为肺中央型较大肿瘤患者，以鳞状细胞癌多见，其中80%的患者在大咯血前数周即可出现少量的前驱性咯血。
4.肺部感染
无论是何种形式的肺部感染、肺组织坏死或慢性炎症，均可引起炎症侵及的肿胀支气管动脉破裂。肺脓肿常引起大咯血；细菌性肺炎偶尔也会导致大咯血，特别是合并血小板减少症或凝血功能障碍者；在某些特定地区，寄生虫感染是常见咯血病因，如在东南亚地区的肺吸虫病；严重的钩端螺旋体病可能并发大量肺泡出血和咯血。单独的支气管炎是否足以导致大咯血尚存在争议，目前多数医生认为，在仅有支气管炎的情况下如发生大咯血，必定存在凝血系统疾病或其他促进因素。
三、病因系统回顾
在分析咯血患者出血来源和常见病因后，如未能明确诊断方向，应根据病史和初步体格检查结果进行系统回顾分析，继续寻找病因诊断方向。
1.怀疑循环系统疾病时可能的病因
引起咯血的常见循环系统疾病有肺动静脉瘘、二尖瓣狭窄、高血压性心脏病、肺动脉高压、主动脉瘤、肺栓塞等。
上述疾病引起咯血的主要病理生理机制为：①无论是单个还是多个病变的肺动静脉畸形，也无论病因是否为遗传性出血性毛细血管扩张症，均可出现咯血。②二尖瓣狭窄时肺静脉阻力增加，肺毛细血管血液逆流进入支气管静脉，由此可能导致黏膜下支气管静脉曲张破裂出血；肺血流量增加（锻炼、妊娠）或血容量增加（妊娠）时容易出现上述情况。③肺栓塞时小范围的外周性肺梗死通常只引起少量咯血，但在抗凝治疗或使用溶栓药物后，少量咯血可能转为大咯血。④右心导管术可引起医源性肺动脉穿孔而致突发大咯血，尤其是合并肺动脉高压，或心导管尖端被置于肺循环过远端，特别是维持时间相对较长时。⑤来源于右心的感染性心内膜炎的感染性肺栓子偶可引起大咯血。⑥先天性心脏病或严重的肺动脉高压，可引起严重的咯血。⑦主动脉瘤可破裂入纵隔和肺，或瘤体压迫肺脏，出现大咯血。
2.怀疑肺部真菌感染时可能的病因
在既往有空洞性疾病和免疫功能受损（如骨髓移植术后）患者中，患有肺曲霉菌病、组织胞浆菌病、芽生菌病等肺部真菌感染的可能性明显增大，其可通过破坏肺实质和血管结构而引起出血。最容易引起咯血的肺部真菌感染是肺曲霉菌病，发生率50%~90%，且多引起大咯血。此外，侵袭性肺实质真菌感染也可引起大咯血，特别是侵袭血管的曲霉菌病和毛霉菌病。骨髓移植术后并发的肺实质真菌感染，由其引起的大咯血多发生在骨髓中性粒细胞恢复阶段，原因是此阶段肺部局部炎症可能加重。另外，组织胞浆菌病也可导致咯血，原因是钙化的淋巴结侵蚀穿透气道和血管，发生纤维性纵隔炎。
3.怀疑自身免疫性疾病时可能的病因
自身免疫性肺疾病造成的弥漫性实质性肺疾病，可引起大咯血，常见原因为肺毛细血管炎性改变，主要疾病包括肺出血肾炎综合征、肉芽肿性多血管炎（Wegener肉芽肿）、系统性红斑狼疮、特发性肺含铁血*素沉着症及显微镜下多血管炎等，这些疾病有时也可表现为弥漫性肺泡出血。
4.怀疑肿瘤性疾病时可能的病因
引起咯血的肿瘤主要有原发性支气管肺癌，支气管内转移癌（最常见的是黑色素瘤或乳腺、结肠、肾癌转移）和支气管类癌。支气管类癌是一种血管相当丰富的肿瘤，目前认为发病与吸烟无关，对于年轻或中年非吸烟且发生反复咯血者，要考虑到支气管类癌。此外，在艾滋病患者中，累及气道和（或）肺实质的卡波西肉瘤是咯血的重要病因之一。
5.怀疑全身凝血系统异常时可能的病因
凝血功能障碍可引起咯血，常见疾病有白血病、血友病、再生障碍性贫血、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、肺型鼠疫、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血和肝肾衰竭等。白血病化疗或已接受骨髓移植的患者可能突发危及生命的肺部大出血，常称为骨髓移植后的特发性肺炎综合征，病因尚不清楚，尸检病理学研究提示此类患者咯血是由弥漫性肺损伤引起，推测是因真菌或病*感染、药物、辐射和（或）血小板减少的综合作用所致；患者还可能发生弥漫性肺泡出血和呼吸衰竭，也可表现为少量咯血。
其次，还需注意血栓性微血管病，显著的血小板减少及微血管病性溶血性贫血（红细胞破碎）是血栓性微血管病的特征表现，此类疾病主要包括血栓栓塞性血小板减少性紫癜、溶血性尿*症综合征及HELLP综合征三大疾病，此外还有一种罕见的出血性疾病———输血后紫癜，是因受血者的特异性血小板同种抗体与献血者的血小板发生反应，破坏受血者血循环中的血小板，主要受累者为妊娠期间已致敏的经产妇。近来肝素相关性血小板减少症也认为是血栓性微血管病。
6.怀疑中*性疾病时可能的病因
许多*物导致的中*均可累及凝血系统，表现为出血，咯血可能是全身出血的一部分，有时甚至是唯一表现。对于无明确病史的抗凝血药等药物过量、抗凝血杀鼠剂中*等患者咯血，有时明确诊断非常困难。
另需要引起注意的是，一些特殊情况导致的中*也会表现为咯血：①室内溜冰场二氧化氮暴露所致中*：由于用丙烷制冷的冰面设备故障及通风不畅，造成室内冰场二氧化氮水平升高，使得暴露于高水平二氧化氮中的人员出现咯血。②肺型氧中*：此种情况也可出现咯血，表现类似支气管肺炎，最初为类似上呼吸道感染引起的气管刺激症状，如胸骨后不适（刺激或烧灼感）伴轻度干咳，并缓慢加重；然后出现胸骨后疼痛，且疼痛逐渐沿支气管树向整个胸部蔓延，吸气时为甚；疼痛逐渐加剧，出现不可控制的咳嗽；休息时也伴有呼吸困难。
7.怀疑胸部创伤时可能的病因
胸部外伤、挫伤、肋骨骨折、枪弹伤、爆炸伤等均可引起咯血。但胸腔或肺穿刺活检、支气管镜检查等有创的医疗操作偶可引起咯血，值得临床重视。引起咯血的医源性损伤主要是应用Swan-Ganz导管引起的肺动脉穿孔，虽然这是一种罕见并发症，但是可引起致命性大出血。
四、兼顾考虑少见病因
临床经过上述3个步骤的思考和分析后，如仍不能获得有利的诊断证据，要兼顾考虑一些少见和罕见病因：
①气管内异物。
②血管与气管支气管间瘘管形成：如主动脉和气管（尤其是左支气管）之间形成瘘管，常合并胸主动脉瘤；气管无名动脉瘘是气管造口术罕见的危及患者生命的并发症，最常发生于气管造口插管位置过低时，因为无名动脉于胸骨上段平面横过气管的前外侧面，插管时可能直接损伤无名动脉。
③胸腔内或气管子宫内膜异位症：气管子宫内膜异位症亦称替代性月经，特征为反复咯血并与月经周期同步；胸腔内子宫内膜异位症通常累及肺实质，偶可累及气道导致咯血。
④吸*：咯血表现为弥漫性肺泡出血。
⑤应用血管内皮生长因子抑制剂：应用贝伐珠单抗治疗时也可出现咯血，可能与该药抑制血管内皮生长因子所致的组织破坏有关，尤其是空洞型肺癌患者使用更易导致出血。
⑥支气管Dieulafoy病：此病系浅表、紧贴支气管黏膜的上皮下支气管动脉破裂出血，发病原因可能与支气管肺动脉先天发育异常和（或）后天的慢性炎症损伤有关。
⑦遗传性自身免疫性疾病：特别是血管型Ehlers-Danlos综合征，与胶原代谢缺陷相关，患部皮肤弹力过度伸展，触摸柔软如天鹅绒感。因皮肤过度伸展，易碰伤形成伤口，血管脆而易破裂，出现皮肤青肿，病变累及呼吸系统时可出现咯血。
⑧内脏异位综合征：这是一类因胚胎期内脏左右侧非对称结构无法正常建立而导致的综合征，主要累及消化系统、呼吸系统及循环系统等多个器官组织，研究发现大多数内脏异位综合征患者存在原发纤毛运动障碍，易导致感染从而出现咯血。
此外还有一种少见的情况是隐源性咯血。即便是经支气管镜等多项检查仔细评估后，仍有5%~15%的咯血患者原因不明，被归为隐源性咯血或特发性咯血。部分隐源性咯血可能由于气管、支气管非特异性溃疡，静脉曲张，早期腺瘤，支气管小结石及轻微支气管扩张等病变引起。
五、针对性医技检查
根据概率学原理，咯血患者的医技检查最佳时机应始于初始病史采集和体格检查时，并随着检查的深入，逐步调整诊断策略。在病史采集中，需重点找出提示上气道或胃肠道为出血根源的病史或体征信息，其他一些重要信息包括年龄、吸烟史、咯血持续时间和出血量，以及伴随急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作的症状（痰性状出现变化、脓性痰中带血丝）等。如果病史、体格检查或医技检查提示咯血出于某种特定原因，则选择进一步检查，确证可疑诊断。如某咯血患者的主要特征为年龄40岁、无吸烟史、咯血持续时间1周、胸部X线检查结果阴性，提示恶性肿瘤的可能性极小，有急性支气管感染的征象，如脓痰中带血丝，则无需立即行进一步检查，可先行抗感染治疗，再根据脓痰改善后咯血复发情况，确定是否需行更高级的检查。临床针对咯血病因诊断的常用检查项目有如下几类。
1.痰检查
观察痰的性状对咯血病因诊断十分重要，如痰中有小血点或血丝，提示外伤、支气管肺癌、肺结核；血脓痰相混，提示肺炎、肺脓肿急性期（痰有腥气）；痰存放后分层，上为泡沫，中为黏液，下为脓块，提示支气管扩张症；粉红色带泡沫痰，见于肺水肿和左心衰竭；鲜红色痰，见于呼吸道外伤，肺部炎症、梗死、淤血，血液系统疾病，支气管扩张症和肺脓肿；铁锈色痰常提示大叶性肺炎；巧克力色血痰要想到阿米巴肝脓肿穿破到肺；暗红色痰见于尘肺；带蓝绿色血痰提示铜绿假单胞菌感染。痰涂片检查有助于发现抗酸杆菌、真菌、细菌、癌细胞、寄生虫卵等。
2.常规检查
血常规中红细胞计数与红细胞比容可评估出血量和出血时程，嗜酸粒细胞增多提示寄生虫病的可能性大；出血时间、凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数等有助于出血性疾病或其他凝血系统疾病的诊断；尿液分析和肾功能检测可用于诊断肺出血肾炎综合征或肉芽肿病伴多血管炎；脉搏血氧饱和度或动脉血气分析可用来评估患者的氧合水平，对具有肺栓塞危险因素和通气血流比值异常的患者应考虑肺栓塞的可能。
3.胸部X线检查
咯血患者应常规行胸部X线检查或CT检查，有助于发现细小的出血病灶；对于疑似肿瘤、慢性支气管炎，病史或X线平片提示支气管扩张或动静脉畸形的患者首选HRCT；如果咯血持续且最初支气管镜检查结果阴性者，应再次行HRCT。虽然HRCT作为初始诊断方法的诊断效能仍存在争议，但是尽早行HRCT对寻找咯血原因有重要价值。
4.纤维支气管镜检查
支气管镜检查对于具有肿瘤或慢性支气管炎危险因素（尤其是吸烟）的患者是首选检查方法。支气管镜检查常可定位咯血部位并直视造成出血的支气管内病变，故提倡在咯血时或咯血停止后48h内进行；紧急支气管镜检查更能直视到活动性出血或出血部位，需要强调的是，早期或延迟行支气管镜检查对患者临床结局无明显影响。
原因不明的咯血或支气管阻塞肺不张患者也应考虑行支气管镜检查。
总之，“思则睿，睿作圣”，优秀的临床医生不但要有足够的临床知识和诊治经验，而且还应在工作学习中进行回味思考，反思中再度升华，以具备一定的创新和变通能力，这样在遇到问题时，就可很自然地形成清晰的诊断思维和严谨的逻辑分析能力。
来源：孟庆义.咯血病因诊断的五部思维[J].临床误诊误治.;30(7):1-5
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