支气管镜术是一种适用于观察肺叶、段及亚段支气管病变、活检采样及治疗的技术手段。实际应用表明，纤支镜在诊治小儿呼吸疑难疾病方面具有独特优势：由于纤支镜镜体柔软细小，可以前后弯曲，能进入患儿气管及部分支气管，使得检查具有了可视范围扩大、检查阳性率提高、适应症扩大、患儿痛苦减小，并发症减少等诸多优点。
我们有幸邀请医院儿科主治医师董鑫，和大家聊一聊支气管技术在儿童中的应用。
健康小学堂
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实际临床中，纤支镜主要应用在哪些方面？
（1）形态学检查：能清楚地检查气管、支气管粘膜是否正常，有无炎性病变，管腔是否变形或狭窄，管壁运动状态，有无赘生物，异物，出血点，分泌物等情况。
（2）支气管肺泡灌洗。
（3）防污染病原学检测技术：应用防污染毛刷经纤支镜取样后进行细菌培养，可明确难治性肺炎的病原诊断。
（4）活检技术：可通过纤支镜进行组织活检，如用纤支镜作毛刷活检、活检钳活检和针吸活检，所获得的支气管和肺部标本经过病理检查，可以明确很多小儿呼吸道疑难疾病的诊断。
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小儿纤维支气管镜的适应人群有哪些？
（1）咳嗽急性的咳嗽是不需要进行支气管镜检查的，除非合并咯血、胸部影像学的特殊改变（肺不张、肺实变、弥漫性病变）、肺部听诊局限性的喘鸣、免疫功能缺陷患儿发生肺部感染需要明确病原时。对于亚急性和慢性咳嗽患儿，按照其可能的诊断进行治疗但疗效不佳者，也应行支气管镜检查。
（2）哮鸣在儿童引起哮鸣的常见原因为感染和支气管哮喘，但对于支气管扩张剂、抗哮喘治疗无效或病情反复、胸部影像学检查表现为肺过度通气、存在严重阻性肺通气功能障碍的患儿应进一步行支气管镜检查。
（3）喉鸣持续或反复存在的喘鸣，在儿童一般包括以下几种情况：先天性喉软化症、声带麻痹、喉部囊肿、喉裂、喉乳头状瘤、舌部甲状腺、声门下狭窄、声门下血管瘤、气管异物等原因。支气管镜检查可确定病变的部位和性质，帮助明确诊断。
（4）吸入性损伤包括吸入各类可引起呼吸道损害的气体、烟雾、液体，支气管镜检查可在早期对病情进行判断，并可动态评估气道损害的严重程度。
（5）咯血支气管镜检查可以通过观察鼻腔、喉部、气管、支气管，确定出血的部位，是诊断和鉴别诊断的一项重要手段。
（6）间质性肺病（Interstitiallungdisease,ILD）通过常规支气管镜检查，以及后续的肺泡灌洗和活检获得病理检查有助诊断。
（7）肺部感染肺部感染治疗效果不佳、反复的肺炎、肺脓肿，可以通过支气管镜检查、清理分泌物改善引流，达到诊断和治疗的效果。
（8）气管异物遇到怀疑气管、支气管异物者，反复咳嗽、低热而病因不够明确、反复同一部位肺炎者应行支气管镜检查。
（9）肺不张支气管镜检查可以了解气管内有无解剖结构异常、内生性或外源性的异物堵塞，并通过清理堵塞分泌物、肺泡灌洗、注药等手段，使临床症状和胸部影像学表现得以更快地改善。
（10）肺部团块状病变通过支气管镜检查病变所在肺段所在气管、支气管，了解病变性质，并可通过吸引、灌洗、活检获得标本进行诊断、鉴别诊断。
（11）胸腔、纵膈肿瘤支气管镜检查可以评估气管受压程度，了解是否存在肿瘤气管浸润。
（12）气道分泌物的清理各种原因造成的患儿咳嗽功能受损、气道黏膜大量脱落、支气管扩张、原发纤毛不动综合征等导致的气道分泌物堵塞可通过支气管镜吸引清理。
（13）心胸外科术术前常规支气管镜检查判断是否合并气管畸形、软化、压迫，术中配合进行病变部位的定位，术后检查评估手术效果。
（14）瘘管部位的探查通过支气管镜检查可发现气管、支气管与邻近组织间瘘管的部位。
（15）气管插管和困难气道的处理气管插管困难、存在气道畸形或阻塞、颈椎外伤或其它各种原因导致声门暴露不良的情况，可在支气管镜引导下进行气管插管。经呼吸机治疗后不能脱机或拔管失败者，支气管镜检查有助于判断病因。随着呼吸内镜技术的发展和进步，适应证也在不断扩大，为更多儿童呼吸系统疾患的诊疗提供有力的帮助。
03
纤维支气管镜的禁忌人群？
儿科支气管镜术的禁忌证多取决于术者的技术水平和必要的设备条件。其相对禁忌证：
（1）严重心肺功能减退者；
（2）严重心律紊乱：心房、心室颤动及扑动，Ⅲ度房室传导阻滞者；
（3）高热：持续高热而又亟需行支气管镜术者，可将其体温降至38.５℃以下再行手术，以防高热惊厥；
（4）活动性大咯血者；严重的出血性疾病；凝血功能障碍；严重的肺动脉高压及可能诱发大咯血者等；
（5）严重营养不良，不能耐受手术者。
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小儿支气管镜的检查流程是怎样的呢？过程是怎样的呢？
（1）根据患儿影像学资料或临床症状等决定是否需进一步行纤维支气管镜检查；
（2）术前检查：凝血四项、血常规、心电图、术前四项、监测血压有呼吸功能不全者行肺功能、血气分析检查。术前禁食水6～8小时；向患者本人或家属告知行纤维支气管镜检查的必要性及风险并签署知情同意书；
（3）用2%利多卡因做咽喉部麻醉，给予患者心电、血氧、血压监护。大于４～5岁的患儿，给予心理护理，消除其紧张和焦虑情绪，更好配合手术。
（4）给予咪达唑仑镇静后，患者仰卧位，采取边麻边进的方法，术者将纤维支气管镜插入鼻腔，沿咽喉壁滑入喉部，找到会厌与声门观察声带活动度；声门张开时迅速送入气管，观察气管管腔然后直达隆突，观察隆突形态、活动度及粘膜情况，再将纤维支气管镜插进一侧主支气管，先检查健侧后观察患侧。根据检查中所见情况决定是否需进一步行活检、刷片、灌洗或治疗。
（5）术后标本送相关检查并填写申请单。患者于操作室观察30分钟，嘱其术后2小时禁食水，并严密观察患者生命体征变化。
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纤维支气管镜痛苦吗？
气管镜是一种有创检查，对诊断呼吸系统疾病有不可替代的作用。一般而言，做气管镜前是需要镇静或麻醉的，并且局部会给予麻醉药物喷洒，可能会有点不舒服，但能够忍受。
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纤维支气管镜危险吗？
纤支镜检查被认为是一种安全的检查方法，但随着检查范围不断扩大，其并发症亦在增多。但其发生率为0.03%,严重并发症为0.01%。死亡率为0.01%.常见的并发症及预防处理措施:
（1）麻醉药过敏，特别是地卡因过敏机会相对较多。故喷药前应注意询问患者有无过敏史或先喷少许药液，观察有无过敏反应。麻醉时不要超过常规用量，一旦出现过敏中*反应，应立即抢救。
（2）喉、气管或支气管痉挛，大多数发生在纤支镜先端通过声门时。预防方法除做好局部表面麻醉外，必要时环甲膜穿刺麻醉，操作轻巧熟练，可减少刺激。
（3）出血，纤支镜检查后可能偶有短暂鼻衄，少数痰中带血或咯血，一般无需特殊处理。当出现致命性大咯血时，立即将纤支镜拔出，患者取侧卧位，并应及时采取止血措施，必要时行气管插管吸引。
（4）发烧,少数情况下，由于消*不严格，术后发热，肺部浸润或肺炎，可适当口服或静脉给与抗菌素。
（5）气胸，个别病例由于活检位置过深，损伤胸膜发生气胸。预防方法，活检时不要靠近胸膜部位，钳夹时如病人感到相应部位疼痛，表示触及胸膜，应立即松钳，后退少许在试夹。一旦并发气胸，按自发性气胸处理。
（6）低氧血症，纤支镜检查时平均PaO2降低15-20mmHg（2～2.66kpa），原有肺功能不全者可出现明显紫绀。故应严格掌握适应症，PaO2低于70mmHg（8.33kpa）时应慎重，术中应给予吸氧。
（7）心跳呼吸骤停，在纤支镜检查过程中出现意识丧失，心跳停止，其原因可能有：患者原有心脏病基础，麻醉不充分，操作手法不当。特别是纤支镜通过隆突时，易出现室颤，据上海地区调查结果，死亡发生率为0.7/万人，因此，详细问病史，术前做心电图，术中心脏监护观察，如遇有意外情况发生则立即施以心肺复苏措施可避免致死结果发生。
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做支气管镜检查前后，患者需要注意哪些事项？
（1）检查前一般需要禁食6-8小时，以避免在进行支气管镜检查的过程中因对胃肠道刺激而产生呕吐和误吸。
（2）支气管镜一般经口或经鼻置入患者的下呼吸道，在支气管插入前，医生会根据情况需要进行各种麻醉，并没有太大痛苦。患者一般多采用仰卧位，不能平卧者也可采用坐位。
（3）在支气管镜插入的过程中，患者要避免咳嗽，要深吸气，放松，不要紧张。
（4）在完成支气管镜检查后，患者需要观察半小时左右方可离开检查室，根据操作时间的长短，患者要继续禁食2-3小时，以避免因声门闭合而造成误吸。患者检查后第一餐以半流质，少辛辣刺激性食物为主。
（5）部分患者检查后可能会出现鼻或咽喉不适，疼痛，声音嘶哑，吞咽不畅或痰中带血等表现，一般无需特殊处理，休息后可于数日内自愈。
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