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知识点名称
二尖瓣狭窄
考频指数
★★★★
考点精讲
一、病因
1.风湿热是二尖瓣狭窄的最常见病因。
2.其他主要为老年性二尖瓣环或环下钙化，以及婴儿或儿童的先天性畸形。
二、临床表现
（一）症状
在二尖瓣中度狭窄（瓣口面积＜1.5cm2）时有临床症状。
1.呼吸困难为最常见的早期症状。推出其他表现。
2.咯血
（1）大咯血，通常见于严重二尖瓣狭窄，可为首发症状。
（2）阵发性夜间呼吸困难或咳嗽时的血性痰或带血丝痰。
（3）急性肺水肿时咳大量粉红色泡沫状痰。
（4）肺梗死伴咯血为本症晚期伴慢性心力衰竭时的并发症。
3.其他咳嗽、声音嘶哑。
（二）体征
重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，双颧绀红。
1.二尖瓣狹窄的心脏体征
①心尖区可闻第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好；如瓣叶钙化僵硬，则第一心音减弱，开瓣音消失；
②心尖区有低调的舒张中晚期隆隆样杂音，局限，不传导；
③视诊心尖搏动正常或不明显。
理解：
1.二尖瓣面容：严重二尖瓣狭窄患者，由于心排血量减低，长期淤血使面部的血流减慢，还原血红蛋白的含量增多组织缺氧。
2.开瓣音（二尖瓣开瓣音）。当二尖瓣狭窄而瓣膜弹性尚好时，舒张早期血流自左心房快速流入左心室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放又突然停止，引起瓣叶张帆性振动，产生拍击样声音。
开瓣音意义：提示二尖瓣轻、中度狭窄，瓣膜弹性和活动性较好，常用来作为二尖瓣分离术适应证的参考条件。二尖瓣严重狭窄、瓣膜钙化或伴有明显二尖瓣关闭不全，则开瓣音消失。治疗手术。
2.肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征当肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，可在胸骨左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham－Steel杂音。右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣区闻及全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。
三、X线和超声心动图检查
1.超声心动图检查为明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。
2.X线检查梨形心，心腰部（左房、肺动脉）膨隆。
四、并发症
1.房颤较早期出现，最常见。
2.急性肺水肿严重并发症。
3.血栓栓塞20%患者有体循环栓塞，其中最多的是脑栓塞。
4.右心衰竭晚期并发症。
5.感染性心内膜炎少见。
6.肺部感染常见。
五、治疗
（一）一般治疗
1.有风湿活动者应给予抗风湿治疗。特别重要的是预防风湿热复发。
2.预防感染性心内膜炎。
3.无症状者避免剧烈体力活动，定期（6～12个月）复查。
4.呼吸困难者应减少体力活动，限制钠盐摄入，口服利尿剂，避免和控制诱发急性肺水肿的因素，如急性感染、贫血等。
（二）并发症的处理
1.大量咯血应取坐位，用镇静剂，静脉注射利尿剂，以降低肺静脉压。
2.急性肺水肿处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似。但应注意：
（1）避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物。
（2）正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在心房颤动伴快速心室率时可静脉注射毛花苷C。
3.心房颤动治疗目的为控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞。
4.预防栓塞若无禁忌，无论是阵发性还是持续性房颤，均应长期口服华法林抗凝，达到2.5～3.0的国际标准化比值（INR），以预防血栓形成及栓塞时间发生。
（三）手术治疗
当二尖瓣口有效面积＜1.5cm2，伴有症状，尤其症状进行性加重时，应用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄。
1.经皮球囊二尖瓣成形术为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法。
2.二尖瓣分离术。
3.人工瓣膜置换术适应证为
①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做分离术者；
②二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。
进阶攻略
1.呼吸困难、咯血、舒张期震颤。
2.舒张期中晚期杂音，第一心音亢进、开瓣音（发生在舒张期）、Graham－Steel杂音。
3.常见房颤；脑栓塞；严重－肺水肿；晚期－右心衰。
4.最重要的检查超声心动图。
易错易混辨析
疾病常考的特点：
乙状结肠扭转--钡剂灌肠见扭转部位钡剂受阻，钡剂尖端呈"鸟嘴"形；
肠套叠--钡剂在结肠受阻，梗阻端钡剂呈"杯口"或"弹簧"状阴影；
胰腺癌--合并十二指肠降部受压时，可见"倒3征"；
克罗恩病--钡餐检查见末端回肠"线样征"；
溃疡性肠结核--钡餐检查见X线钡影"跳跃征"。
知识点随手练
1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者早期喷射样大咯血是由于
A.支气管黏膜微血管破裂
B.肺梗死
C.急性肺水肿
D.侧支循环支气管静脉曲张破裂
E.合并肺部感染
2.男性，24岁。风心病，二尖瓣狭窄。辅助检查，左房大，肺静脉压及肺毛细血管压相继升高。该患者属
A.左房代偿期
B.左室代偿期
C.右心受累期
D.右室代偿期
E.左房失代偿期
3.某患者于心尖区闻及舒张期隆隆样杂音，HR?86次/min。以下各项体征与本病不相符合的是
A.二尖瓣面容
B.心尖区舒张期奔马律.
C.开瓣音
D.肺动脉瓣第二心音分裂
E.颈静脉充盈并肝大
参考答案及解析
1.『正确答案』D
2.『正确答案』E
3.『正确答案』B
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