周景海医院胸外科
气管瘢痕狭窄可因气管插管、切开或外伤后引起，发生率达10%~22%，但出现喘鸣、呼吸困难等呼吸道梗阻症状的严重狭窄甚为少见，仅1%~2%。一旦发生严重气管狭窄，患者随时可能因局部炎症水肿、分泌物潴留出现生命危险，需紧急处置。年1月至年11月，我科手术治疗严重气管瘢痕狭窄9例，患者均顺利恢复，现报告如下。
资料和方法
本组男7例，女2例；年龄22～64岁，平均(47±15.3)岁。均为多发伤，高处坠落伤及车祸伤各3例，重物砸伤1例；其中7例因外伤致呼吸困难，自发性气胸及重症肺炎各1例。患者均行气管插管及呼吸机支持治疗，4例气管插管后行气管切开，呼吸机辅助呼吸时间为4～16天，平均(7.4±4.2)天。9例拔出气管导管后近期出现呼吸困难、喘鸣，其中5例单行气管插管拔管后4～66天、4例气管切开拔管后10～天出现症状。
患者均因明显呼吸困难就诊，其中2例严重呼吸困难者外院急诊行气管切开，1例气管插管，1例2次行球囊扩张，但疗效欠佳，另5例直接收入我科，均经纤维支气管镜、CT检查和气管三维重建确诊气管狭窄诊断，狭窄位于颈段气管7例，其中1例累及声门下环状软骨；位于胸骨后2例。狭窄上缘距声门1～5cm，平均（2.3±1.5）cm；狭窄下缘距隆凸2.5～8.9cm，平均（6.4±2.1）cm。
本组均在全麻下施行狭窄段气管切除及重建手术，麻醉通气经原气管造口2例，纤维支气管镜引导下将气管导管插至狭窄近端3例，因狭窄严重股动-静脉转流下手术4例。全麻成功后，患者取肩部垫高平卧位，根据狭窄部位，采用颈部切口7例、颈胸骨部分劈开切口2例，沿颈白线分开颈部带状肌，离断甲状腺峡部，游离狭窄气管前壁。纤维支气管镜引导下，插注射器针头在狭窄下缘定位，距狭窄下缘0.5cm切开气管前壁，远侧插入气管导管维持通气。紧贴气管壁环形游离狭窄，以避免损伤喉返神经，距狭窄上缘约0.5cm离断气管，3/0Prolene线连续缝合吻合气管后壁，拔出远端气管导管，将位于吻合口近端气管导管跨过吻合口插入远侧气管，颈部屈曲，3/0薇荞线间断缝合气管前壁。检查吻合口有无漏气，颈部肌层覆盖吻合口。吻合口与无名动脉距离较近时，间插肌肉组织。放置潘氏引流条，粗丝线缝合固定下颌于胸前区，头部保持屈曲位7～9天。术毕尽早拔出气管导管，拔管时纤支镜清除呼吸道分泌物，并检查吻合口。
1例合并胸主动脉瘤，经股动脉置入胸主脉支架，再施行气管手术。
结果
切除气管长度1.5～4.5cm，平均（2.9±1.1）cm；气管-气管端端吻合术8例，气管-环甲膜吻合1例。手术时间60～min，平均（±38）min；术中出血20～ml，平均（86±62）ml。术后8～20h、平均（14.4±4.0）h拔出气管插管。
切除狭窄气管病理为气管软骨环破坏或消失，纤维组织增生，慢性炎细胞浸润。
本组无手术死亡，无声音嘶哑。术后患者呼吸困难均缓解。术后1例第3天出现咯血，给予止血药后停止；1例第5天出现声门下狭窄及吻合口炎症水肿，第7天因分泌物潴留出现呼吸困难，心脏骤停，在吻合口下方急诊行气管切开，呼吸机辅助呼吸，后带气管导管出院；2例发生切口感染及脂肪液化，经引流后切口愈合；1例术后并发急性胆囊炎，对症治疗后缓解；1例出院前纤维支气管检查见吻合口少许肉芽组织增生，氩气刀及冷冻治疗。余患者纤维支气管镜检查吻合口愈合良好。
9例患者术后住院9～38天，平均(15.0±9.6)天。所有患者经电话或门诊随访5～43个月，平均(19±10)个月。带气管导管出院患者术后2个月置入气管支架，拔出气管插管；1例术后73天出现吻合口狭窄，采用冷冻治疗及球囊扩张。9例患者最终均顺利康复。
讨论
气管瘢痕狭窄形成因素甚多，最常见因素有：（1）气管软骨缺血坏死：气管软骨环的血液供应仅来自黏膜下血管网，毛细血管灌注压力约25mmHg，气管导管气囊压力超过此压力后，影响黏膜下血液循环，致气管软骨缺血坏死，成纤维细胞增生，肉芽组织形成，最终发生瘢痕组织收缩而出现气管狭窄，严重者可致气管软化、食管气管瘘甚至气管无名动脉瘘；（2）气管导管对气管造口边缘压力及摩擦；（3）气囊以上气管内感染性分泌物潴留，后两种因素均可刺激成纤维细胞增生，瘢痕组织形成，管腔缩小。此外，大量应用糖皮质激素、老龄、女性及长期应用雌激素、呼吸衰竭、下咽癌或喉癌放疗后、肥胖、合并高血压、糖尿病均是引起气管狭窄的危险因素。80%气管狭窄发生在拔出气管插管后3～4个月内，少数病例拔管后近期出现，极少数拔管后数年发生。Herrak等报道例气管狭窄中，气管插管拔出至气管狭窄形成时间7天～9年。本组病例中单行气管插管拔管后气管狭窄时间平均34天，而气管切开拔管后平均65天才形成狭窄，与其他作者报道一致。有气管插管或气管切开病史者出现喘鸣、呼吸困难等症状时，可能出现气管瘢痕狭窄，需胸部CT、气管三维重建及纤维支气管镜检查明确诊断。气管狭窄严重时又易因上呼吸道感染及分泌物潴留而进一步加重气管狭窄，造成窒息而出现生命危险，需及时治疗。
狭窄段气管切除及重建是治疗气管瘢痕狭窄的金标准，但有以下情况宜用介入治疗：(1)正在或术后可能需长期呼吸机辅助呼吸；(2)气管黏膜明显炎症或感染；(3)狭窄长度超过气管1/2；(4)长度不超过1cm的蹼样或膜状狭窄、气管软骨环完整且拒绝外科手术者；(5)外科手术前准备。介入治疗包括扩张、氩气刀或激光烧灼、支架置入等。多数主张先行扩张治疗，只有长期扩张疗效欠佳者，才考虑采用气管支架置入，支架因其可能产生肉芽组织，需定期更换。有报道主张气管良性狭窄的最佳治疗时机是直接外科手术切除，术前介入治疗后，病理学发生改变，增加了手术的难度，术后并发症增加。本组病例中除1例术前球囊扩张2次疗效不佳外，余8例均采用外科手术切除狭窄气管后端端吻合重建气管。
麻醉及维持通气是外科手术切除狭窄气管及重建的关键。内径≤0.5cm的气管狭窄，采用金属气管镜下扩张后，再插入气管导管；如果内径≥0.6cm，气管导管仅插至狭窄近端。气管插管至狭窄近端，可以避免损伤气管黏膜。Ahn等报道4例严重气管狭窄在体外膜肺氧合下施行气管切除和重建手术。有报道根据狭窄程度及部位选择气管插管方案：气管内径＞0.5cm，纤支镜引导下将气管插管至狭窄远端；气管内径≤0.5cm且狭窄段位于颈段时，气管插管至狭窄近端，采用高频率低潮气量控制通气；狭窄位于胸骨后时则作好体外转流准备。本组9例中4例因狭窄严重，先建立股动、静脉体外循环，完成狭窄气管切除及重建手术；3例在纤支镜引导下气管导管插至狭窄上方后开始静脉麻醉，切开狭窄下缘插入气管导管维持通气，直至完成后壁吻合，拔出远段气管导管，将近侧气管导管跨过吻合口。我们认为宜根据患者症状、血气分析及狭窄内径制定麻醉计划：气管狭窄≥0.6cm，动脉氧分压≥60mmHg，血氧饱和度≥0.90，平卧位时无明显呼吸困难者，在纤维支气管镜引导下将气管导管插狭窄近端，维持通气及麻醉；气管狭窄内径≤0.5cm，平卧位呼吸困难明显者，需建立股动-静脉体外转流下完成手术。因气管切开可能损伤正常气管环，增加吻合口张力，不宜术前采用。
精准确定气管游离及切除范围是严重气管狭窄手术成功的又一关键。需根据CT和纤维支气管镜等术前检查明确狭窄部位、程度及长度，结合术中所见，同时参考患者年龄和体型，确定气管游离范围及切除长度。气管重建时减少吻合口张力措施包括游离气管前壁及后壁，前者上自甲状软骨，下达隆凸。气管切除长度超过4.5cm时，需施行喉松解术，包括舌骨下喉松解术及舌骨上喉松解术，前者切开舌骨与甲状软骨间肌层及韧带，后者离断舌骨上肌群，切断双侧舌骨体及舌骨小头，喉松解术能延长2.5～3.0cm。但喉松解术影响吞咽时喉提升，易并发吞咽困难及误吸。术毕颈部固定于屈曲位，对降低吻合口张力有一定帮助。因气管导管气囊长2.5cm，与气管内壁接触面（1.75±0.50）cm，因而多数气管狭窄不超过2.5cm，多数病例不必行喉松解术。本组术中纤维支气管镜准确定位，先离断狭窄下缘，远端气管通气后，才游离切除狭窄气管，无需施行喉松解术，即可无张力气管重建，术后患者均未发生吻合口瘘。
肉芽组织增生及吻合口狭窄是气管重建术后常见并发症，可能与缝线质量、气管黏膜病变程度及吻合技术有关。有报道气管切除重建术后33%出现吻合口肉芽组织增生，改进缝线后，肉芽组织增生由23.6%降至1.6%。术前气管切开术后易发生再狭窄。本组中1例声门下狭窄，切除狭窄气管及环状软骨前部，术后10天出院前纤维支气管镜下见少许肉芽组织增生，氩气刀及冷冻治疗，随访5个月无呼吸困难，因而出院前纤维支气管镜检查吻合口，对避免进一步发展为吻合口狭窄至关重要；1例术后2个月发生狭窄，分别采用球囊扩张及冷冻治疗后痊愈；1例2个月采用气管支架置入。我们认为，术后并发肉芽组织增生或吻合口狭窄，采用氩气刀烧灼、冷冻、扩张或支架置入等介入治疗能取得良好疗效，早期发现及处理增生肉芽组织，能避免晚期发生吻合口狭窄。
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