本文原载于《国际呼吸杂志》年第11期
巨气管支气管症(tracheobronchomegaly，TBM)又称莫-昆综合征，是一种以气管、主支气管显著扩张为特点的罕见病，常常伴随气管憩室、支气管扩张和反复呼吸道感染。因其症状、体征不特异且临床医师对该疾病认识不足，经常导致漏诊。目前国外已有至少例报道[1]，国内也有20余例个案报道[2,3,4,5]。现报道我院收治的1例明确诊断TBM患者的临床资料，并复习国内报道的病例，以期提高对该疾病的认识。1 对象与方法
医院呼吸内科收治的1例诊断为TBM患者。以"巨气管支气管症""气管支气管巨大症""莫-昆综合征"为关键词，检索国内文献数据库万方、维普以及中国知网，无时间限定，共检索20篇文献，累计26例。以文章提供了临床资料或气道直径为纳入标准，剔除2篇文献，累计6例病例，最后共有20例患者的临床资料纳入本研究。2 结果
2.1 我院收治的1例TBM的临床资料
患者男，82岁，北京退休工人。因"发热、咳嗽、气短1个月"于年3月入院。患者年2月受凉后出现发热，体温最高38.9℃，伴咳嗽，痰黏、不易咳出，自觉气短，活动耐力下降，无明显喘憋，无胸痛、胸闷、咯血。外院抗感染治疗(具体不详)，症状未见明显好转。外院查胸片提示双肺支气管扩张并感染可能，门诊以"支气管扩张症"收入院。既往体健，否认吸烟史，否认家族性遗传病史。入院查体：生命体征平稳。营养不良，贫血貌，口唇无发绀。双下肺可闻及少量湿啰音，心、腹无阳性体征，无杵状指(趾)。入院后查动脉血气分析：pH7.47，PaO.3mmHg(1mmHg＝0.kPa)，PaCO.6mmHg，HCO3－23.5mmol/L；血常规：白细胞12.23×/L，中性粒细胞相对值91.14%，血红蛋白69g/L，血小板×/L；肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶8U/L，总胆红素8.3μmol/L，白蛋白26.8g/L，尿素氮8.2mmol/L，肌酐61.6μmol/L。快速C反应蛋白mg/L，ESRmm/1h，降钙素原0.05μg/L。痰涂片革兰染色可见革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌和少量真菌；痰涂片抗酸染色阴性；痰培养、血培养阴性；支原体、衣原体、*团菌抗体、1-3-β-D-葡聚糖(G)试验、半乳甘露聚糖(GM)试验、T.SPOT-TB均阴性。胸部CT示气管、左右主支气管管径增大，分别为30、16、17mm，右中叶及左舌叶可见支气管扩张征象，肺大疱，两肺斑片实变影，右侧为著，右侧胸腔积液(图1、图2)。气管镜检查，镜下见两侧各级支气管黏膜萎缩，气管、主支气管、叶段支气管管腔扩大，多发憩室，两侧下叶较多白色黏稠分泌物，以右侧为重(图3、图4)。气道内吸取物细菌培养及抗酸染色均阴性。诊断为TBM，肺部感染，中度贫血，低蛋白血症。先后给予左氧氟沙星联合哌拉西林舒巴坦钠、去甲万古霉素联合亚胺培南、美罗培南联合伏立康唑等抗感染治疗，体温未见明显下降且精神状态不断恶化。复查胸部CT示双肺病变较前显著进展；血气分析pH7.34，PaOmmHg，PaCOmmHg，SaO%。给予机械通气，经气管插管可吸出大量脓痰，病原学培养结果回报耐甲氧西林金*色葡萄球菌。患者最终死于感染性休克。2.2 21例(我院1例及文献20例)TBM的临床特点
2.2.1 一般资料
21例TBM患者中，男20例，女1例；年龄22～82岁，平均年龄54岁。有4例(19.05%)患者家族中有相同症状的亲属，其中1例患者父亲同时患有该病，1例患者母亲患有支气管扩张症。本组患者中12例可获得吸烟史信息，其中吸烟者5例，不吸烟者7例。既往病史中，曾患结核病者4例(19.05%)，其中肺结核3例，结核性胸膜炎1例；支气管扩张3例(14.29%)；COPD1例(4.76%)；肺气肿1例(4.76%)。18岁前起病者3例(14.29%)。诊断时病程为1个月至43年。2.2.2 主要症状及体征
临床表现主要为咳嗽(20例，95.24%)、咳痰(20例，95.24%)、气短(12例，57.14%)、发热(7例，33.33%)、咯血(4例，19.05%)、胸痛(1例，4.76%)。体征方面，发绀2例(9.52%)，肺内干湿啰音14例(66.67%)，杵状指(趾)1例(4.76%)，桶状胸2例(9.52%)，皮下气肿1例(4.76%)。2.2.3 辅助检查
所有的患者都具备气管、主支气管显著扩张的影像学特点，18例患者(女性1例)可获得气管直径信息，气管直径平均值36.1mm(26～52mm)；12例患者(女性1例)的左主支气管直径平均值25.2mm(16～36.9mm)，右主支气管直径平均值25.0mm(17～30mm)。将气管直径与患者年龄进行相关性分析，发现气管直径与年龄无明确相关关系(r＝－0.，P＝0.)；将气管直径与病程进行相关性分析，发现气管直径与病程无明确相关关系(r＝0.，P＝0.)。除气管、主支气管直径显著增大外，影像学表现尚有肺内支气管扩张(9例，42.86%)，其中双肺弥漫性支气管扩张7例，局限性支气管扩张2例；肺大疱5例(23.81%)；气管支气管多发憩室3例(14.29%)；间质病变3例(14.29%)，其中蜂窝肺1例，磨玻璃样改变1例，多发小结节伴纤维索条样改变1例。7例患者进行了肺功能检查，其中阻塞性通气功能障碍4例(57.14%)，限制性通气功能障碍2例(28.57%)，弥散功能障碍4例(57.14%)，肺功能检查正常者1例(14.29%)。9例患者进行了血气分析检查，其中单纯低氧血症4例(44.44%)，单纯CO2潴留1例(11.11%)，Ⅱ型呼吸衰竭2例(22.22%)，血气分析正常者2例(22.22%)。13例患者进行了支气管镜检查，镜下均有气管、左右主支气管管腔扩大的表现，镜下见憩室形成者6例(46.15%)，气道功能障碍4例(30.77%，随呼吸管腔形态改变者3例，气道广泛塌陷者1例)。气道功能障碍与气管直径之间无相关关系(χ2＝0.，P＝0.)。2例(15.38%)患者气管镜检查同时进行了黏膜活检，病理均提示慢性炎症改变。2.2.4 合并症、治疗及预后
21例患者中，1例(4.76%)合并结核感染，1例(4.76%)合并曲菌球，给予相应的抗结核、抗真菌治疗；2例(9.52%)合并肺占位，其中1例(4.76%)确诊为低分化腺癌，行外科手术治疗，1例(4.76%)为炎性假瘤；1例(4.76%)患者可疑系统性红斑狼疮诊断，给予泼尼松治疗；8例(38.10%)患者给予普通抗细菌治疗，只有1例患者确定为耐甲氧西林金*色葡萄球菌感染，余均无病原学培养阳性结果。10例患者提及短期治疗效果，除我院1例患者死于感染性休克外，其余9例病情均改善。2例进行随访，其中1例随访8个月，病情稳定；1例随访2年，出现活动性结核感染，经抗结核治疗好转。3 讨论
TBM于年被Mounier-Kuhn首次报道，是一种由于气管纵行弹力纤维及肌肉成分萎缩，导致气管管壁菲薄无力、管腔扩大的疾病。病变主要累及气管(声门下区域正常)至第4级支气管，相邻气管软骨环间的黏膜可向外突出形成憩室，气管后壁可膨出或形成纺锤状扩张[6]。
近年来，关于该病的个案报道逐步增多，但临床上对该疾病的认识仍非常有限。目前并无关于该病的流行病学研究。Krustins等[6]回顾文献，估测在有呼吸道症状的人群中该病的发病率为0.4%～1.6%，以男性为主，男女比例为8∶1，诊断年龄多在30岁以后。国内这组患者符合男性发病为主的特点，平均诊断年龄为54岁，与文献报道相符。TBM的病因不明，有学者认为它是常染色体隐性遗传病，有学者认为它可能与Ehlers-Danlos综合征、Marfan综合征等结缔组织缺陷病有关。Payandeh等[7]则根据患者不同的临床特征，建议将TBM患者分为：1A型，经胎儿镜气道阻塞术后发展为TBM的婴幼儿；1B型，长时间插管后出现TBM的婴幼儿和儿童；2型，继发于反复肺部感染(2A)或肺纤维化(2B)的TBM；3型，合并肺外弹力纤维松解症的TBM；4型，特发性TBM。国内这组患者中，有4例患者的家族中存在同样症状者。其中1例患者其父亲明确诊断患有TBM，此患者发病年龄24岁，且无继发TBM因素，提示其发病可能与遗传因素有关。1例患者诊断TBM同时怀疑系统性红斑狼疮，但TBM与红斑狼疮是否相关，未做进一步探讨。虽然国内这组患者既往病史中有结核感染及支气管扩张症者，但尚没有足够的依据来说明其TBM是继发于上述感染的，所以总体上来说，国内这组患者属于Payandeh临床分型的第4型。
TBM临床表现没有特异性，咳嗽、咳痰、气短、发热、咯血等均可能出现，体征主要是合并感染时肺部出现的干湿性啰音，有些患者长期缺氧，还可能会出现发绀、杵状指[6]。国内这组患者的症状、体征特点与文献报道相符。有文献报告，TBM患者合并大疱型肺气肿，从而反复出现气胸[8]。国内这组患者中，有1例患者肺内有严重的间质病变，并发了比较少见的皮下气肿。TBM临床表现有很大的异质性，有些患者从幼年期即有反复的呼吸道感染，而有些患者并无任何临床症状，仅仅在体检时才得以诊断。在国内这组患者中，18岁前起病者3例。复习国内文献过程中发现，4例患者是无症状体检发现的[9]，但因无详细的临床资料，未纳入本研究。TBM患者肺功能可能会出现不同程度的阻塞和残气量增加，可能与气管功能障碍有关，也可能与合并出现的支气管扩张、肺气肿有关[10]。当合并感染累及肺实质时，也可出现弥散功能障碍。血气分析的结果根据患者的病情轻重，从正常到呼吸衰竭均可出现。
TBM的诊断主要依据影像学上显著气管及主支气管扩张。Breatnach等[11]以胸片主动脉弓上2cm处为基准，测量了例无呼吸道疾病患者的气道直径，认为超过平均值＋3个标准差时即存在气管扩张，从而确定了矢状径、冠状径的正常值上限在男性分别为27、25mm，女性分别为23、21mm。Woodring等[12]认为左、右主支气管直径在男性大于18.4、21.1mm，女性大于17.4、19.8mm时即存在主支气管扩张。因为胸片很容易漏诊，目前广泛使用CT作为诊断TBM的手段。但是选择不同的测量手段，对气管直径的定义是不同的，比如根据CT测量气管直径，有文献报道男性气管直径上限为21.8mm，女性为19.4mm，而关于左右主支气管直径上限并无相应的CT测量数据[13]。国内报道的这组患者提供气管及主支气管直径信息的多为CT观测值，仅有1例是通过支气管碘油造影测量的。我院该病例左右主支气管直径未达到文献所提标准，一则是因为文献所说左、右主支气管直径为胸片测量数据，而我们提供的是CT数据，二则中国人的气管直径普遍比欧美人要小，我国目前尚没有关于国人气管、主支气管直径CT评价标准。有文献对我国例拟行肺部手术患者进行了气道径线测量，提出男性气管内径(14.9±1.9)mm，女性(13.0±1.8)mm；男性左主支气管直径(11.9±1.4)mm，女性(10.5±1.5)mm；男性右主支气管直径(13.5±2.0)mm，女性(11.7±1.7)mm[14]，与西方人确实存在较大差距。故硬搬国外数据来诊断我国TBM是不合适的，需依据影像、气管镜下表现及临床症状综合进行TBM诊断。
支气管扩张在TBM患者中常见。国内这组患者中，9例(42.86%)存在支气管扩张，一方面可能是由于TBM患者气管壁的薄弱、憩室的形成以及咳嗽时气道廓清能力的下降导致远端支气管内分泌物潴留，进而引起感染，出现感染后支气管扩张。但同时，也有学者认为TBM在主气道上的病理改变或许不仅仅局限在近端气道，它也可以延伸至远端气道，从而形成支气管扩张[10]。这或许可以解释，国内这组患者支气管扩张多为双肺弥漫分布，而非典型的感染性支气管扩张常见的重力下垂部位分布特点。另外，这也提示我们，当遇到支气管扩张患者时，尤其是双肺弥漫性支气管扩张，TBM也是需鉴别诊断的疾病之一。支气管扩张常有铜绿假单胞菌等定植。Schmitt等[10]的研究中，17例TBM患者中有4例铜绿假单胞菌培养阳性，所以对于合并支气管扩张的TBM患者的抗感染治疗推荐参照非囊性纤维化性支气管扩张的指南进行。国内这组病例中，仅有3例有明确的病原学证据，1例耐甲氧西林金*色葡萄球菌感染，1例结核感染，1例曲霉菌感染，均为机会致病菌感染。Schmitt等[10]的研究中，除了铜绿假单胞菌，尚有嗜麦芽寡养单胞菌、黏质沙雷菌培养阳性。提示对于TBM患者发生肺部感染时，可能更需要针对院内获得性肺炎的病原谱进行治疗。
气管镜检查时，镜下见到气道增宽伴憩室形成，这是TBM比较特异性的改变，也可看到因TBM管壁薄弱扩张而用力呼气或咳嗽时气道塌陷现象。当用力呼气或自主咳嗽时气道前后径缩小大于50%时称之为气道软化。Schmitt等[10]的研究中，至少2/3的TBM病例都存在气道软化。国内这组患者中，气道功能障碍者4例(30.77%)，明确达到气道软化标准者仅1例。气道软化是影响TBM患者生活质量的重要因素。本研究通过分析气道功能障碍与气管直径之间的相关关系，尚无法得出两者之间有相关性，可能与病例数太少有关。
虽然吸烟与TBM的关系并不明确[6]，但是对于TBM患者，戒烟仍然是治疗的基础，采用物理方法如体位引流、拍背排痰等可以帮助改善气道排痰能力，推荐接种肺炎球菌疫苗及流感疫苗预防感染。合并感染时，要警惕机会致病菌，抗感染方案可参照非囊性纤维化支气管扩张的指南进行。当出现气道软化时，患者可能有严重的呼吸困难，可以使用无创正压通气改善症状[15]。这时气道支架置入(包括硅酮支架)或者外科气管支气管成形术比单纯支持治疗更能获益[16,17,18]。但是，选择合适的支架是呼吸介入科医师面临的一个难题，因为常见的商用支架直径都不超过20mm，而TBM患者气道有显著扩张，甚至可超出支架管径的2倍。有个案报道使用激光治疗气道软化，随访8年，效果尚可[19]。肺移植在终末期TBM患者也可作为一个选择[20]。TBM患者如因身体其他情况需进行全身麻醉手术时，会因为气道扩张、咳嗽功能不良、气道憩室、气管插管异位以及术后气道塌陷等问题而给麻醉工作带来困难，建议使用无袖套管或喉罩进行麻醉[21]。
TBM自然病程有很大异质性，气管扩张是否会进行性发展，现在并不清楚，因为进行长期随诊的病例很少。国外有报道1例患者25年间气管扩张没有进展[22]，当然也有报道1例患者气管直径从18.4mm增加至24.1mm[23]。国内的这组病例中只有2例患者有随访资料，1例随访8个月，1例随访2年，但均未评价气管扩张度是否进展。国内这组患者的气管直径与年龄及病程之间均无相关关系，提示气管直径可能不会随着年龄增长或病程延长而增加。
临床上，由于对该疾病认识不足，不常规在影像学上测量气管直径，导致很多患者漏诊。国内的这组病例由于病例数少加上报道不规范，导致收集到的很多数据缺失，影响了对该疾病的全面了解。或许应该对该疾病的报道进行标准化，报道的内容应该包括患者的人口学信息、吸烟史、家族史、临床特点、肺功能检查结果、影像学表现(尤其是气管及左右主支气管最大径值)、气管镜下表现、治疗及随访信息等，这样对全面认识该疾病可能提供更大的帮助，从而早期诊断，及时干预，改善预后。
（参考文献略）
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