病例详情
病史特点患儿女，4岁，因「反复咳嗽、喘鸣1年」来诊。患儿1年前无明显诱因出现咳嗽，初时为单声咳嗽，后转为连声咳嗽，伴喘鸣，医院诊断为「支气管哮喘」，经布地奈德、特布他林、异丙托溴铵等雾化吸入治疗，孟鲁司特钠口服等，病情无明显好转。查体：神清，精神稍紧张；呼吸35次/min，无发绀，胸骨右缘可闻及固定的哮鸣音，但以吸气相为主；心音有力，心率次/min，主动脉瓣区可闻及舒张期哈气样杂音；腹部平软，肝脾肋下未及。神经系统检查（-）。既往史：患儿1岁左右曾患「川崎病」，治疗情况不详，没正规的进行随访和后续就诊。辅助检查：胸片提示肺纹理增粗。血常规示：RBC7.10×1012/L，WBC13.26×1012/L，中性粒细胞比例63%，嗜酸性粒细胞比例2%，PLT×10?/L，HGBg/L。临床分析
了解详细病史和化验检查之后，我们怀疑哮喘的诊断不准确，主要有以下4点原因：医院就诊，给予了有效的雾化吸入，如果是哮喘，治疗应该有所缓解，但本患儿缓解不明显。支气管哮喘多有过敏体质，但本患儿血常规嗜酸性粒细胞比例4%，虽然这项指标并不具有特异性，有可能患儿根本不是支气管哮喘。一般哮喘患儿的哮鸣音是呼气相为主，而本患儿以吸气相为主，似乎是支气管受压迫的感觉。胸片无明显感染迹象，加之主动脉瓣区可闻及杂音，考虑有心脏问题。
后续处理
根据上述分析结果，立即给患儿进行心脏彩色多普勒超声检查。结果提示：升主动脉瘤并主动脉瓣关闭不全。原来该患儿年龄小，症状不典型，动脉瘤压迫支气管引起咳嗽、喘息就诊，导致动脉瘤的原因，可能与川崎病史有关，但并不能肯定。查出这个结果也令人非常后怕，因为主动脉瘤有随时破裂的可能，万一破了，孩子的生命就危在旦夕。立即跟家长讲明利害关系，马上联系孩子转诊有小儿胸外科医院进行处置。知识点复习
虽然喘息是支气管哮喘的常见症状，但不能把所有的喘息患儿都当成哮喘来治。第9版儿科学，支气管哮喘的鉴别诊断中明确表述：以喘息为主要症状的儿童哮喘应注意与毛细支气管炎、肺结核、气道异物、先天性呼吸系统畸形、支气管发育不良和先天性心血管疾病相鉴别。与喘息相关的心血管疾病一般有哪些呢？（1）室间隔缺损、动脉导管未闭、完全性房室间隔缺损及法洛四联症伴肺动脉瓣缺如等心脏病，常因左向右分流导致肺动脉扩张，压迫支气管。（2）由于左向右分流、二尖瓣狭窄或反流、充血性心力衰竭、左心室流出道梗阻造成的左心房明显扩大时，可压迫气管下段和支气管主干。（3）在心肌病终末期、左冠状动脉起源异常或其他原因（如左向右分流、主动脉梗阻等）造成的充血性心力衰竭的失代偿期，心肌肥厚可导致左主支气管受压。总结（1）临床上喘息最容易被认为与支气管哮喘相关，但并非所有的喘息均为哮喘，积极寻找引起的喘息的病因，及时诊断及治疗至关重要。（2）对于反复喘息、治疗不顺利的患儿，应注意少见、罕见原因，尤其心肺血管疾病，如血管环畸形、肺动脉瓣缺如、动脉瘤、心脏病等。（3）症状再典型的患儿，也要进行详细的查体，对于查体中发现异常体征，一定要行进一步的检查去解释其存在的合理原因。医生的每一个决策，都可能关系到患儿的生命安全，我们一定要小心、谨慎，才对得起患儿家属的信任。参考文献[1]王卫平，孙锟，常立文主编.儿科学（第9版）.人民卫生出版社.[2]徐保平，姚瑶.儿童喘息与心肺血管疾病.中华实用儿科临床杂志，,29（15）:-.本文作者：张光医院儿童院区编辑：菁媛题图来源：站酷海洛投稿及合作：zhangjingyuandxy.cn预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇