春日
作者：朱熹(宋)
胜日寻芳泗水滨，无边光景一时新。等闲识得东风面，万紫千红总是春。
病例资料
群内讨论
欣:
右肺体积缩小，右肺门可见片状影，叶支气管堵塞，呈低密度，无强化，其内似可见点状高密度钙化，病变外周膨隆，右肺下叶大片状致密影，增强后明显强化，其内血管走形自然，右肺下叶呈肺不张改变。纵隔肺门无肿大淋巴结。年轻女性，高热、*痰来诊。综合考虑:右肺中、下叶综合征合并下叶肺不张，考虑炎性病变，炎性叶支气管阻塞可能性大，早期肺脓肿？结核有点不符合，无胸水，病灶形态太单一。
FeNo:
高热，局部实变，内血管走形自然，强化密度不均，结合有腹泻症状，考虑*团菌
小飞:
右肺中叶粘液栓，中叶低密度肿块，密度均匀，延迟强化，右肺下叶不张，考虑炎性病变
穿越七海的风:
右肺中下叶实变不张，血管变细，阻塞性肺炎？淋巴瘤？难
一切∮随缘:
右肺下叶肿块，宽基底与胸膜相连，边缘膨隆，近段支气管堵塞，远端胸膜未见栽赃，平扫密度均匀，增强后可见低密度指套征及血管穿行，年轻女性，咳嗽咳痰发热6天，考虑1:淋巴瘤2:SFT3:PNET4:结核
红星:
女，27岁，右肺下叶支气管闭塞，圆形软组织肿块和不张肺，增强不均匀强化，见片状坏死，多个纵隔淋巴结肿大，无钙化空洞及卫星灶；考虑恶性占位，肺肉瘤或鳞癌合并肺不张，鉴别诊断：结核，肺脓肿
傅昌瑜:
从CT看难度大。女，27岁，发热6天，咳嗽咳痰3天。无呼吸困难。右中间支气管堵塞？右下肺不张，大支气管堵塞常见原因：结核、肿瘤、异物。无呼吸困难，感觉病程较长，肺不张导致的肺功能下降有一定耐受。堵塞支气管似见低密度病灶，强化不明显，粘液表皮样癌？腺样囊性癌？鳞癌？还是结核？有待支气管镜进一步检查。
杨泽锋:
首先考虑支气管内肿瘤（如类癌、腺样囊性癌），导致阻塞性不涨
市医院--时建文:
右肺下叶支气管闭塞，圆形软组织肿块和不张肺，增强不均匀强化，见片状坏死，多个纵隔淋巴结肿大，无钙化空洞及卫星灶。鳞癌？肺脓肿？
丽:
发热咳嗽，右肺下叶可见团块状实变密度影，局部膨隆，并可见胸膜牵拉，相应下叶支气管未见显示，增强后肿块近端呈不均匀强化，可见大片状坏死，内血管略变细，毛糙，周围肺组织支气管内可见粘液栓形成，另纵膈肿大淋巴结，考虑恶性肿瘤，鳞癌，伴阻塞性肺不张，淋巴结转移
崇*:
临床发热，腹泻，咳*痰，应该是感染性病变。影像表现为下叶，中叶支气管堵塞，远端支气管内粘液潴留，所属肺组织不张，膈肌明显升高，上叶代偿性肺气肿，增强似乎可见中间段支气管处一个强化结节，考虑中间段支气管占位性病变合并远端支气管粘液潴留，感染可能，肿瘤性质不好定，太年轻，猜一个，粘液表皮样癌
小兜:
年轻女性，发热6天，咳嗽咳痰三天
CT扫描示右肺下叶支气管堵塞，类圆形大肿块伴胸膜下大片肺实变影，增强扫描类圆形肿块延迟强化，见少量坏死，余实变区增强可见内部血管走行。纵隔见肿大淋巴结。考虑为恶性病变伴右肺下叶肺不张
马春平（张家港市一院胸外科）:
低密度区感染病灶在右下叶实变肺的腹侧，无胸腔积液，考虑恶性肿瘤伴感染
joyzhy:
右下肺门不规则结节强化，并远端支气管粘液栓及大片实变，实变边缘叶间裂膨隆，考虑支气管占位并阻塞性肺炎，涎腺类恶性肿瘤(粘液表)需要鉴别。
飞鹰行动:
右中间支气管阻塞，右肺下叶实变，未见明显支气管空气征，增强中间支气管内病变未见明显强化，纵隔淋巴结增大，偏向恶性病变，结合病史，青年人，肿瘤性病变，支气管表皮样粘液癌可能。
王秀仙:
右中间及右下叶支气管堵塞，右下肺不张，下叶堵塞支气管近端见结节状略高密度，远端见管状低密度，堵塞常见原因：结核、肿瘤、异物。强化不明显，粘液表皮样癌？结核？建议支气管镜进一步检查。
了:
右肺巨大肿块，边缘平直，有分叶，增强后不均匀强化，可见血管，纵膈轻度偏移，说明肿块比较软，多考虑肺肉瘤？
金惠:
右中间及右下叶支气管堵塞，右下肺不张，结合年轻女性，发热，支气管内结核首先需要考虑，其次肺纤维瘤良性，及恶性肿瘤亦不能除外
刘丹:
年轻女性，右肺下叶支气管堵塞伴不张，增强轻度强化，血管走形自然，右肺门区见强化结节影，支气管来源肿瘤伴不张。不张软组织影跨右肺中叶及下叶，需鉴别纤维瘤。
看图说话:
气管阻塞，肺不张，粘液栓，肺门肿块，考虑肿瘤
生来征服～浪子:
右下肺大片实变影，近肺门处明显膨隆，远端可见粘液栓形成。纵隔多发肿大淋巴结。增强扫描可见血管造影征，血管边缘欠光整。考虑肿瘤。
水晶石头:
患者青年女性，发热6天，咳嗽、咳痰3天。为*脓痰。胸部CT:右肺体积稍小，右中间支气管肿物堵塞，中叶、下叶大片实变不张，与正常肺组织分界清楚。增强实变影明显强化，右下肺支气管近心端见类圆形强化结节影，血管纤细，部分支气管显影变细，纵隔淋巴结肿大。结合无呼吸困难症状，病程长。综合考虑低度恶性病变并阻塞性肺炎，类癌可能大，鉴别结核、淋巴瘤。
张延*:
右肺中下叶实变伴气管腔内粘液栓形成，肺门区见不规则软组织肿块，气管腔狭窄，截断，呈中等强化，纵膈内肿大淋巴结，考虑气管腔内原发肿瘤性病变伴肺实变
张小林:
定位应该是肺，炎性病变跟肿瘤性病变鉴别，我倾向肿瘤性病变，淋巴瘤?肉瘤类?类癌?纤维类肿瘤?粘液腺癌，小细胞癌不像，这个病例不好弄，我先拍砖，希望大家批评指正。
那个人:
青年女性，咳嗽发热*痰，病史短，右肺下叶大片实变，支气管基本未显示，血管自然，病灶明显均匀强化。实变边缘有收缩有膨隆。考虑，肺炎，鉴别淋巴瘤
杨长德:
右肺中叶支气管未强化粘液堵塞，继发中下叶不张，内见含气小泡。纤支镜取粘液栓。
金豆:
右肺下叶大片实变影，边缘清，增强见坏死及粘液栓，血管走形尚自然，病人年轻，病程短，高烧，感染可能性大（肺脓肿），鳞癌基本不考虑，鉴别恶性肿瘤。
葛良卫（随遇而安）:
淋巴瘤一般可见支气管充气征，这例没有，不考虑。中央型肺鳞癌这么大病灶应该有坏死，年龄也不大，也无高危因素。中间段支气管不见了，痰栓阻塞？肿瘤？外压？
Cong.:
定位肺内，右下叶巨大占位性病灶，右下叶支气管闭塞，年轻女性，增强扫描有强化其内血管完整，纵隔淋巴结肿大，考肺肉瘤、阻塞性肺不张，待排异物。
空格:
肺门周围延迟的强化结节，圆溜溜的，感觉可能就是肿大淋巴结，小钙化灶就在扩张的粘液栓旁，下叶支气管开口处一定有病灶堵了，结合年龄，内膜结核首先考虑，其次痰栓、再次气管内息肉腺瘤，恶性的可能不大，写报告能建议支气管镜就及格了
琦遇:
支气管内占位性病变，有的强化、有的弱强化，结合青年女性考虑范围粘液性表皮样癌、腺样囊性癌。病灶内血管清晰，纵隔淋巴结肿大，发热等特点。重点考虑淋巴瘤，患者咳*痰！如果考虑感染要考虑真菌感染或者结核！
空格:
有个问题好像不能不能仅仅用支气管堵塞来解释，那就是肺叶是实变，而非不张，肺体积缩小不明显，应该是整个肺叶的病变，像大叶性肺炎之类。如果仅仅开口堵了，特别是急性的，肺叶应该体积缩小的肺不张。除非先实变，后堵，可以解释。先堵后实变就不对了
一米阳光:
青年女性，急性发病。右肺下叶见大片状高密度影，其内见低密度坏死区，气管内见铸形低密度影。考虑支气管内痰栓并肺不张，肺脓肿；建议支气管镜检查。
良孑:
右肺体积缩小，右肺巨大低密度肿块并下叶不张，无胸膜尾征，定位肺内，右中间支气管堵塞，肿块内可见粘液栓，不均匀强化，其内血管走行自然，右下肺受侵边缘不整，纵隔内淋巴结肿大，考虑为恶性，年轻女性，粘液表皮样癌首选，其次肉瘤或类癌。
南边分析
南边:
年轻女性，急性病史，高热
我们看看影像
先外周
其余区域干净
纵隔淋巴结肿大，以2/4R区、3区为主
这里不知道是不是内乳的淋巴结？
如果是内乳淋巴结，代表淋巴瘤
南边:
看主病灶吧
第一个问题：定位
下叶？还是多叶？
因为这个很关键
例如：上叶、下叶、中叶都受累；中、下叶病变；下叶病变不一样。
上、中、下都有，我要看主支气管，如果主支气管没问题，我不考虑阻塞的问题
中下叶有——中间段支气管
下叶——下叶支气管
我们捋一捋病灶的范围
这是上叶血管
南边:
我再捋一捋支气管
右主支气管
上叶支气管
中间段
争议的地方这是上叶？中叶？
说实话图不全
关键点——中间段支气管堵塞处
没有显示
都是以肺内的病变为主
其实关键点在中间段支气管
断层面是没办法的情况，因为图太多，需要选择
各人看片的习惯不同，选的图像也不一样
通过视频显示中间段堵了
支气管腔内占位
远端低强化，提示粘液很多
纵隔淋巴结大
年轻女性
大家考虑啥?
我觉得方向明确
常规支气管腔内肿瘤，淋巴结转移，恶性吧
这么年轻——粘液表皮样癌？类癌？
定到恶性就行了
其实还有一些特点
本病例特点是中叶病灶和下叶病灶不一样，支气管腔内的病灶又是怎么样的呢？我们要是有沿支气管重建的冠状位、矢状位会更有利于分析。第一，中叶病灶明显粘液样改变、低密度，且低密度区有占位效应、膨隆，确实要考虑粘液表皮样癌。第二，中叶和下叶支气管显示不出来，但血管显示出来了。中叶病灶血管稀疏、细小，下叶病灶血管粗大、走形正常。朝外肺不张实变，不是单纯的肺不张，肺不张一般体积明显缩小、血管聚拢，该病例肿瘤于其中成分不一样，所以上叶部分病灶考虑为下叶病灶占位效应及膈面向上推压引起，中叶萎缩。综合腔内堵塞、纵隔淋巴结肿大要考虑恶性。
支气管层面位置朝下强化明显，支气管腔内、远端是有差异的，腔内哪些是粘液？哪些是肺组织？是单纯实变？还是合并感染？还是外围都是病变？支气管腔内病变？
该病灶明显实变，需鉴别是内朝外，还是外朝内病变。该病灶内血管走形自然，肺门区血管无明显受压移位，且非起源于胸膜，不张肺组织或者不张肺组织夹杂炎性病变。而非典型肺炎型肺癌及外朝内的其他恶性病变。
内朝外病变是支气管腔内病变？还是支气管周围病变呢？如果支气管周围大恶性肿块灶，那其内血管也不应走形自然，应杂乱无章，所以只能是腔内病变引发支气管周围病变。
我们分析的目的不是确定病理，而是为以后不典型病变做准备，通过典型病变、征象为不典型病变做思路指引，更好的为临床服务。
病理结果
右中下肺典型类癌
类癌
来源于Kulchitsky细胞，而Kulchitsky细胞散在支气管上皮和粘液腺中，较多见于大支气管和其分叉处，而少见于小支气管粘膜，所以类癌好发于主支气管、叶支气管和段支气管，以中央型较多，肺实质中相对少见。
典型类癌是儿童和青少年最常见的原发性肺肿瘤，对于儿童和青少年发生的肺门区肿瘤，必须考虑到类癌的可能。对于成年人，典型类癌更常见于女性。
典型类癌绝大多数为中央型，周围型少见，而不典型形类癌多为周围型，其血供也不如典型类癌显著。
中央型类癌的影像学表现：
1.支气管腔内的圆形或卵圆形结节，边缘光整，也可浅分叶，完全位于支气管腔内。
2.病变管腔内的病变只占病变的一小部分，大部分位于管腔外，称为“冰山征”。
3.少数病例可沿支气管腔内长轴生长，呈指套样改变，可伴有小部分位于腔外，类似部分鳞癌的表现，但由于类癌供血丰富，较鳞癌血供丰富。
以上三种类型均可伴有阻塞性炎症或肺不张。
典型类癌与不典型类癌
中央型类癌钙化显示率较周围型高，达30%，是类癌的一大特点。增强后常显著均匀强化，不典型类癌和其他类型的肺癌增强后常呈不均匀强化。
文献上一般认为典型类癌和不典型类癌从影像上不太容易区分。但在实际工作中感觉还是有一些区别。
典型类癌一般好发于中央大气道，周围型少见，可以完全位于支气管腔内，或大部分在支气管腔外，少数在腔内，表现为“冰山征”。在实际工作中遇到的周围型典型类癌少见。
不典型类癌绝大多数为周围型，中央型少见，完全位于支气管腔内的罕见。
一般而言，不典型类癌较典型类癌，体积要大。文献上的数据不典型类癌的平均长径为3.6cm，而典型类癌为2.3cm。两者几乎都不会出现毛刺，但不典型类癌的分叶发生率要远高于典型类癌。
典型类癌的钙化发生率较高，为30%，远高于其他类型肺癌。而不典型类癌的钙化发生率远远低于典型类癌。对于不典型类癌，钙化并不是一个常规征象。
在淋巴结转移方面，两者差异很大，典型类癌为5%，而不典型类癌为50%。部分不典型类癌可以伴有较广泛的淋巴结转移，类似于小细胞癌，这种一般都是Ki-67表达较高者。淋巴结转移常见，可以很多，但一般不如小细胞癌那样巨大，但也不是很绝对。
即使出现非常多的淋巴结转移，其预后也要显著好于小细胞癌。
但典型的小细胞癌增强后常为乏血供，而不典型类癌的增强幅度虽然不如典型类癌，但总体为相对富血供。一般，影像上类似小细胞癌，但富血供者，一般会将不典型类癌考虑在内。
尽管不典型类癌影像上有一定规律，但有的时候诊断还是存在一定困难，影像只是有一定的提示作用，最终还要靠病理来证实。
典型类癌肺门及纵隔淋巴结转移少见，只占5%，远低于常见类型肺癌。不典型类癌淋巴结转移者占50%。但是即使发生淋巴结转移，类癌的预后也远较同等分期的其他类型肺癌好，其5年生存率达90%以上。
病例小结
1.年轻女性，发热6天，咳嗽咳痰3天。高热伴腹泻。
2.右肺中下叶大片实性密度影，体积有缩小，密度不均，不均匀强化，前份可疑小范围液性密度区。
3.中间段支气管阻塞，腔内隐约见息肉样结节或突入，结节有较明显强化，这很重要，说明它有生命力，强烈提示新生物，而非分泌物或异物等等。
可惜腔内腔外混沌一片，我们不能分辨管壁及管壁外细节，我们不能判断新生物实际大小，不能判断局部支气管彻底破坏还是结节影跨越腔内外。
4.年轻、女性，支气管腔内相关新生物，会想到类癌或涎腺类肿瘤，如粘液表皮样癌等。强化较明显类癌可能性较大。支气管鳞癌和间叶组织肿瘤的可能性都非常小。
病史提供了腹泻症状，但未提供有无皮肤潮红、哮喘、心悸等表现。
5.如此大范围实性密度影，结合高热临床表现，阻塞性肺炎诊断应当是成立的。病灶内梭形液性密度区，未见强化，符合炎性分泌物。
END
编辑：许建林
审核：蔡笑燕徐晓
病例来源：医院吴皮皮
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