气管手术的麻醉风险大，需与术者、患者充分沟通，其麻醉管理的关键点是术前气道评估和术中气道管理。气道评估要综合病史、临床症状、CT和电子喉镜检查结果，选择安全、有效的气道管理方法，并准备好所需的仪器、设备、药品。术中熟悉术者的操作步骤，相互配合更换气管导管。
单位：医院麻醉科
讲者：刘志龙
患者男，72岁，主诉为车祸后多发骨折3个多月，胸闷气短20天，入我院ICU。3个月前因车祸致多发骨折、肺挫伤、胸腔积液入外院ICU，予以气管插管呼吸机辅助治疗，病情平稳后，行多发骨折切开复位内固定术。
现病史：患者于入院前20天出现胸闷气短、呼吸困难，胸部CT示气管狭窄。给予雾化吸痰治疗后，胸闷气短改善不明显，由于当地医疗条件有限，为求进一步治疗急诊转入我院。
既往史：高血压病Ⅲ级（极高危）、2型糖尿病、车祸外伤史、气管插管史，多发骨折切开复位内固定史。
患者呼吸困难，不能平卧，体温（T）36.8℃，脉搏（P）bmp，心率（R）20bmp，血压（BP）/87mmHg，血氧饱和度（SpO2）92%。听诊示双肺呼吸音低，CT示重度中心性气管狭窄（内径5mm），行择期手术治疗。
患者次日病情恶化，呼吸困难明显加重，端坐呼吸。T38.9℃，P~bmp，R28bmp，BP/mmHg，SpO%。听诊显示双肺呼吸音低，闻及痰鸣音，进行多学科协作治疗（MDT）。
第一次手术
急诊行纤维支气管镜下治疗
麻醉过程
1.局麻下行桡动脉穿刺置管术，给予右美托咪定、舒芬太尼、利多卡因充分表面麻醉，保留自主呼吸。
2.经鼻置入3.5mm喷射管后高频喷射通气。
3.通气不久后SpO2持续下降至50%，听诊双肺存在大量痰鸣音。
4.面罩加压可以通气后，全麻置入喉罩，行高频+常频喷射通气，SpO2升至96%。
5.气管镜下行狭窄瘢痕电烧灼术，管腔通畅后吸出大量黄色脓性痰。
6.手术结束后，在支气管镜引导下插入6.5号气管导管。
术中共进行3次血气分析，患者二氧化碳蓄积情况逐渐降低，氧合状况逐渐改善。
第二、三次手术
由于患者为瘢痕体质，术后两次复发气管狭窄，均进行常频+高频喷射通气喉罩气管镜下高频电刀灼烧术，麻醉及手术过程均顺利进行。
第四次手术
患者再次出现气管狭窄，于是决定进行气管成形术。
麻醉前访视
辅助检查示肺功能轻度限制性通气功能障碍，弥散功能中度下降。每分钟最大通气量（MVV）57%，第一秒末用力呼气量（FEV1）92%。超细支气管镜检查示气管上段重度狭窄，上段至声门3cm处见肉芽肿形成，管腔呈针孔样狭窄。胸部CT示胸腔及颈7、胸2气管层面气管多发局限性狭窄。
术前准备
1.与外科医师充分沟通，相互了解手术及麻醉程序。
2.与心外科取得联系，备体外循环。
3.备齐喉罩、纤支镜、视频喉镜、高频喷射呼吸机等通气插管设备。
麻醉过程
1.连续心电图、SpO2、脑电及有创动静脉压力监测。
2.给予咪达唑仑1mg，右美托咪定0.1μg/（kg·min）+舒芬太尼10μg。
3.喉罩通气保留自主呼吸，丙泊酚/瑞芬太尼维持麻醉，在狭窄下端插入气管导管，给予肌松药并控制呼吸。
患者术中血流动力学及氧合基本平稳
术后管理
1.吸尽气管内血液及分泌物。
2.制动体位，镇痛，避免躁动。
3.拔出气管插管，安返病房。
4.鼓励患者自主咳嗽。
讨论
在气管成形术的围术期管理中，术后拔管尤为重要，完全苏醒后拔管有利于患者预后。在评估患者能否拔管时，首先要判断患者是否有足够能力自主呼吸，具备以下指征才可以进行拔管：
1.患者神志清楚，痰液稀薄，咳嗽有力。
2.生命体征平稳。休克、上消化道出血、肝肾功能损害、严重感染等并发症基本控制。
3.自主呼吸试验条件下，自主呼吸时口唇及肢端黏膜无发绀，HR增加不超过20次/分，RR增加不超过10次/分，收缩压增加不超过10mmHg。
4.自主呼吸时VT≥5ml/kg，最大吸气负压（Pimax）≤-25cmH2O。
5.在自主呼吸试验条件下，动脉血pH7.30，动脉氧分压（PaO2）≥60mmHg。
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