病情简介
刘阿姨今年56岁，反复咳嗽、咳痰竟然有50年，尤其是运动锻炼之后感到胸闷、憋气，这样的情况也已经有6年多了。近2周以来情况加剧，于年12月3医院东院区就诊。以“肺痈病，支气管扩张伴感染”收入院。医院后，医护人员为她做了初步的检查，除了咳嗽、咳痰以外，胸闷、喘憋的情况已经非常严重了，日常活动明显受限，不能平卧，伴随着浑身乏力、恶心、纳眠差等情况。医院东院区病房时，刘阿姨是家人用轮椅推入病房的，此时的她喘憋明显，口唇发绀，咽部粘膜充血。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音。心率次/分，律齐，心音低钝，A2##_FORMAT_GT_##P2，三尖瓣听诊区可闻及III/6级SM。腹软，无压痛、无反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿。舌红绛少苔脉细数。年7月11日胸部CT：符合慢性支气管炎，双肺支气管扩张并感染，双侧胸膜肥厚，肺动脉高压。年12月3日心电图：心电轴右偏，P波异常(提示双房大)，心电呈顺钟像转位，ST-T改变。指端血氧饱和度：50%。胸部CT:1、双肺支气管扩张伴感染，2、双肺气肿;右肺小钙化灶，3、左肺上叶减小，4、心包积液;纵隔略大淋巴结5、双侧胸膜增厚;心脏彩超：右心声像图改变符合肺心病声像图，二尖瓣反流(少-中量)，三尖瓣反流(大量)，肺动脉高压(重度)，左室舒张功能减低。
诊断结果
中医诊断：肺痈病，痰浊阻肺证;西医诊断：1.支气管扩张伴感染2.II型呼吸衰竭3.慢性阻塞性肺疾病4.慢性肺源性心脏病5.肺动脉高压6.宫腔占位7.胆囊结石
肺部CT结果
治疗目标及方案
由于刘阿姨病情的复杂和严重并存，医院东院区肺病科以“延长生存期，提高生活质量”为基本思路，为她悉心制定了治疗方案。安排一级护理，持续低流量吸氧。并嘱咐家人为她常常拍背舒缓身体，护士每天进行体位引流排痰，记录24小时出入量。
用药：哌拉西林钠他唑巴坦钠——抗感染盐酸溴己新——祛痰二羟丙茶碱解痉——平喘雾化吸入化痰——平喘单硝酸异山梨酯片——扩冠螺内酯片——利尿中医疗法：穴位贴敷(双肺腧、天突)、耳穴压豆(神门、内分泌、皮质下);
中成药予清肺化痰糖浆，20ml，tid，清肺化痰;中药汤剂予益气养阴、健脾清肺、化痰平喘之剂;患者腹部胀满不适，遇寒则重，予灸法(中脘)以温阳健脾;
入院第二天查体情况：刘阿姨的身体状况已经岌岌可危，肺病科医护人员沉着应对，日常护理提高为特级护理，同时使用无创呼吸机辅助通气(S/T模式，参数：EPAP:4cmH2O,IPAP：12cmH2O，f：10次/分，吸气时间：1.0sSPO2：80-85%);
其他治疗：抗菌药物更换为美罗培南治疗;利尿、补钾等对症治疗;
抑酸护胃;每日检测血气分析，根据结果调整呼吸机参数;12月17日，患者咳嗽、咳痰、喘憋减轻，停用美罗培南，改与头孢哌酮钠舒巴坦钠;
治疗结果
经过一段时间的治疗恢复，刘阿姨的喘憋、腹胀明显改善，痰量减少，而且更容易咳出。此时仍然需要间断使用无创呼吸机辅助通气，SPO2:92~%,下肢无浮肿;
逐渐好转后，医院东院区肺病科开始为刘阿姨的出院做好准备，复查血气分析显示：PH:7.42;PCO2:71mmHg↑;PO2:93mmHg↓。
到12月22日，刘阿姨在家人的陪同下安心的出院了。出院后，刘阿姨仍然需要一定时间的恢复治疗：
1.中药调养;
2.信必可+噻托溴铵吸入治疗;
3.无创呼吸机辅助通气。
出院1周后，刘阿姨按医嘱回到医院东院区肺病科门诊复诊，已经可以自主行走的她气色好了很多，不停地对医护人员表示感谢——50年来的呼吸不适终于顺畅了。
病历讨论
整体总结：
高龄、低白蛋白水平、症状持续时间长是影响COPD合并支气管扩张症患者死亡的危险因素。这可能是由于患者病情发展过程中，机体营养状态变差，肺功能逐渐受损，出现低氧血症和低白蛋白血症，进一步对肺的防御与免疫功能造成了损害。因此，COPD合并支气管扩张症患者发生低氧血症和低白蛋白血症时，临床应及时予以对症处理是很有必要的，尤其是中医中药的应用，促进了患者免疫力恢复，减少了炎症的扩散。
中医中药：
《金匮要略》云：“咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”，这一描述基本符合“支扩”合并感染时的临床表现。急性期以痰、热、瘀等标实为主，且认为痰热瘀血贯穿于疾病的始终，多选用千金苇茎汤加用大量清热解毒药物。“精不足者，补之以味;形不足者，温之以气”(《素问阴阳应象大论》)，对于肺脾气虚的患者，其治疗重在补脾益气，使元气充足。东垣《脾胃论》指出：脾胃亏虚，则元气不足，脏腑失养，阴火乘虚而生，损及脏腑气血，故元气愈发亏虚，阴火更加亢盛。这与“支扩”的恶性循环假说不谋而合，为此，我们将东垣“火与元气不两立”的病机理论应用于”支扩”稳定期，医院东院区肺病科提出，以补脾清肺法治疗“支扩”稳定期患者。方以党参、黄芪、炙甘草补脾益肺，以半夏、茯苓、金荞麦等化痰，少佐石膏、黄芩、黄连等清火。
辅助通气：
过去治疗以抗感染、体位引流为主，严重咳痰无力、意识障碍患者多采用建立人工气道，有创机械通气治疗的方法挽救患者生命，随着无创机械通气技术的发展，无创机械通气已经成为治疗多种疾病导致呼吸衰竭的有效方法，尤其适用于早期呼吸衰竭患者的治疗，可以有效降低插管率，改善患者的预后。无创正压机械通气治疗呼吸衰竭的主要原理为:①吸气相通过提供辅助正压克服气道阻力，降低呼吸肌功耗，减轻疲劳。②呼气相通过提供呼气末正压对抗气道内内源性呼气末正压，防止气道闭合。上述原理既可改善肺通气功能，又能利于痰液引流，从而改善患者的呼吸衰竭，因而医院应用此技术治疗支气管扩张合并呼吸衰竭患者。
支气管扩张剂
“支扩”患者能否长期使用支气管扩张剂?“支扩”患者多伴大量脓性分泌物，导致气道狭窄及气道慢性炎症使上皮受损，上皮下神经末梢暴露，导致气道高反应引起气道平滑肌易收缩等因素导致的气流受限。然而，临床上对支气管扩张剂的使用意见尚未统一。各类证据表明，除非合并有支气管哮喘或慢性阻塞性疾病，支气管扩张剂及吸入激素并不能改变患者的频繁住院和反复发作，因此，除非患者伴有明显的气短、呼吸困难等症，否则不推荐“支扩”患者常规使用支气管扩张剂及激素类药物。通过这个病例我们可以看出，面对急危重症、复杂病例，中医西医双剑合璧，根据患者身体实际情况有规律地进行治疗，既能最大程度解决病痛，又能改善患者生活质量，也是我们医院贯彻人文关怀的最好体现!