一、概述
稳定型心绞痛也称劳力性心绞痛,是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上,由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感,常发生于劳力负荷增加时。
二、临床表现
1.部位:胸骨痛之后,可波及心前区。
2.性质:压迫性疼痛,可伴有濒死感。
3.诱发:体力劳动或情绪激动,饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。
4.持续时间:多为3~5分钟,很少超过半小时。
5.缓解方式:休息或舌下含服硝酸甘油。
三、辅助检査
1.实验室检查:心肌肌钙蛋白、肌酸激酶及其同工酶正常。
2.心电图检查:ST段压低,有时可出现T波倒置。
3.冠脉造影:为有创检查手段,是诊断冠心病的金标准。
四、治疗
(一)发作时的治疗
1.发作时立即休息。
2.药物治疗
(1)硝酸甘油:0.25~0.5mg,舌下含服,1~2分钟即开始起作用,约半小时后作用消失。
(2)硝酸异山梨酯:5~10mg,舌下含化,2~5分钟见效,作用维持2~3小时。
(3)硝酸酯类的不良反应有头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压等,首次含用硝酸甘油时,应注意可能发生直立性低血压。
(二)缓解期的药物治疗
1.抗血小板药
(1)常用药物:阿司匹林(最佳剂量范围为75~mg/d)、氯吡格雷(常用维持剂量为75mg,qd)。
(2)所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。
(3)主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏,不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。
2.β受体阻断剂
(1)常用药物:美托洛尔(普通片25~mg,bid;缓释片23.75~mg,qd)、比索洛尔(2.5~10mg,qd)等。
(2)长期服用可显著降低心血管事件及死亡率。用药后要求静息心率降至55~60次/分。
(3)使用剂量应个体化,从较小剂量开始,逐级增加剂量。有严重心动过缓、高度房室传导阻滞及支气管哮喘急性发作的患者禁用。
3.ACEI或ARB
(1)常用药物:卡托普利(12.5~50mg,tid)、依那普利(5~10mg,bid)、培哚普利(4~8mg,qd)、雷米普利(5~10mg,qd)等。
(2)可显著降低冠心病患者的心脑血管死亡率、非致死性心肌梗死等主要终点事件的发生风险。
(3)ACEI类可引起干咳,不能耐受者可使用ARB类药物。
4.他汀类药物
(1)常用药物:辛伐他汀(20~40mg,qn)、阿托伐他汀(10~80mg,qn)、普伐他汀(20~40mg,qn)、氟伐他汀(40~80mg,qn)、瑞舒伐他汀(5~20mg,qn)。
(2)所有冠心病患者,无论其血脂水平如何,均应给予他汀类药物。
(3)在应用时仍应注意监测氨基转移酶及肌酸激酶等生化指标,及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。
5.硝酸酯类药
(1)常用药物:硝酸甘油(皮肤贴片5mg,qd)、硝酸异山梨酯(普通片5~20mg,tid~qid;缓释片20~40mg,qd~bid)、单硝酸异山梨酯(普通片20mg,bid;缓释片40~60mg,qd)。
(2)每天用药时应注意给予足够的无药间期,以减少耐药性的发生。
6.钙通道阻滞剂
(1)常用制剂:硝苯地平(控释片30mg,qd)、氨氯地平(5~10mg,qd)、左旋氨氯地平(2.5mg,qd)、地尔硫(普通片30~60mg,tid;缓释片90mg,qd)、维拉帕米(普通片40~80mg,tid;缓释片mg,qd)
(2)常见不良反应有外周水肿、便秘、心悸、面部潮红,低血压也时有发生,其他不良反应还包括头痛、头晕、无力等。
7.其他