男性，67岁
肺癌；亚型-肺腺癌；分期-T2N2M1IV期；基因突变-NTRK阳性；转移情况-纵隔及双肺门淋巴结转移，胸9锥体左后缘转移，脑转移
手术-无；放射-全脑姑息性放射治疗；化疗-培美曲塞联合顺铂化疗6个疗程；免疫-无；靶向-拉罗替尼
初次住院治疗14天，21天为一个治疗疗程，定期返院治疗并随访至今
经上述治疗后金大伯消瘦、四肢乏力、咳嗽等症状明显缓解，复查胸部CT提示左侧下叶肿块较前明显缩小
初识患者我国吸烟患者越来越多，随之而来因咳嗽就诊的患者也日益增加，金大伯也算是位“老烟迷”，他在儿子的搀扶下来就诊了。儿子刚进来就说道：“医生，我爸吸烟太厉害了，自打我记事起就吸烟，现在咳嗽已经有1年多了还戒不了烟，这几天咳嗽加重了，走路气喘，四肢没力气，而且头晕。在我们当地做了胸片，说是左肺下叶有肿块，医院看，要不是我催着来看医生，他还不来呢。”
我连忙看了一下片子，果然左肺下叶可见团块影，考虑恶性。金大伯吸烟厉害，近个月体重也将近下降了10多斤，为了明确诊断并治疗，以“左肺占位性病变”收入我科。
治疗过程医院做的是胸片，为了将肺部病变看得更仔细，入院后我急查了胸部CT，胸部CT提示左肺下叶背段病灶，相应气道狭窄，考虑恶性占位可能性大，纵隔及肺门淋巴结肿大。为了明确诊断，随后完善支气管镜刷片及病理活检，病理学检查提示非小细胞肺癌，考虑腺癌，并送检行免疫组化检测，结果提示NTRK突变。因为金大伯胸部CT提示已经出现了纵隔及肺门淋巴结转移，我们担心已经有远处转移的可能，为了明确有无远处转移，及时完善全身骨扫描、头颅核磁、肝脏CT、肾上腺CT等检查。遗憾的是，全身骨扫描提示胸9锥体左后缘骨代谢异常，而且头颅核磁也提示小脑半球、左侧桥脑、右侧中央前回及右侧顶叶多发转移（如图1）。
图1:头颅核磁检查提示小脑半球、左侧桥脑、右侧中央前回及右侧顶叶多发转移
金大伯胸部CT提示左肺下叶肿块最大直径为.12*1.22cm，纵隔及双侧肺门淋巴结肿大，全身骨扫描提示胸9锥体左后缘骨代谢异常，而且头颅核磁也提示脑转移，综上明确诊断左肺腺癌（T2N2M1IV期）。可见已经没有了手术的机会，知道这个结果后我十分纠结，怕金大伯接受不了这一结果，但令我没想到得到是金大伯得知后心平气和的说：“医生，我已经想到是这个结果了，既然这样了我就会配合你好好治疗的，你放心吧，我不会想不开的。”听到大伯这样说后我就放心多了，马上给金大伯制定了治疗方案。
金大伯肺腺癌晚期，根据非小细胞肺癌诊疗指南以及免疫组化结果NTRK突变，给予化疗、靶向治疗，同时予以放疗治疗。予以培美曲塞联合顺铂化疗6周期，每21天为1周期，化疗期间大伯积极配合，定期返院进行治疗，期间予以鲨肝醇片升白细胞，甲钴铵片营养神经，改善金大伯化疗期间白细胞降低及手麻症状。为了防止明显副作用出现，化疗6周期后停化疗药物。
NTRK基因在正常情况下负责编码原肌凝蛋白受体激酶蛋白，它能后维持神经细胞的存活和正常功能。但如果NTRK发生了融合突变，就会编码不正常的原肌凝蛋白受体激酶蛋白，使细胞异常增殖，从而导致肿瘤的发生。金大伯行免疫组化检测时也发现了NTRK基因，为了抑制细胞异常增殖，选择对NTRK基因突变敏感的药物拉罗替尼靶向治疗。
拉罗替尼是一种口服的原肌球蛋白受体激酶蛋白抑制剂，具有潜在的抗肿瘤活性。给药后，拉罗替尼与原肌球蛋白受体激酶蛋白结合，从而导致细胞凋亡的诱导和对过表达肿瘤的细胞生长的抑制。用药期间，金大伯没有出现明显副作用，经复查胸部CT后效果尚可，现在仍在口服拉罗替尼。
因为金大伯已经出现了脑转移，伴有阵发性头晕、头疼，所以考虑予以脑局部放射治疗，首先结合头颅定位CT，勾划放疗靶区后制定放疗计划（PTV0Gy/2Gy/10F）。放射治疗是指利用各种类型的放射线作为治疗的一种方法，它是肿瘤最重要的局部治疗手段之一，产生的辐射能够破坏病灶细胞的染色体，从而杀死癌细胞，这种方法可以尽最大的可能杀死肿瘤组织，而保护正常的组织。如果放疗可以结合化疗，对于提高肺癌的治愈率具有一定的帮助。
但是放射治疗在杀灭肿瘤细胞的同时还会合并很多副作用，一般情况下，放射治疗的副作用可能是出现脱发、咽喉肿痛、乏力等情况，但是也要和患者对放疗的耐受力有关。就如金大伯一样出现了脱发，如果是头部进行放射治疗，可能会抑制毛囊细胞生长，从而出现脱发的情况。但是大伯笑着说：“医生，脱发没事，我一个老头还在乎什么头发的多少呢？”为了减少不良反应，我让大伯在放射治疗期间要加强营养，注意多休息，保持良好的心态，不要过度紧张，其实不用我多说大伯都做的很好。
治疗效果明确诊断肺腺癌晚期后，大伯也没有灰心，积极配合治疗，经培美曲塞联合顺铂化疗，拉罗替尼靶向治疗，颅脑局部放射治疗后，金大伯消瘦、乏力、咳嗽、胸痛、头晕等症状明显缓解。年2月复查胸部CT提示左肺下叶肺癌缩小，从.12*1.22cm缩小至2.10*1.01cm（如图2）。目前金大伯继续口服拉罗替尼靶向治疗，定期返院复查。金大爷每次来就诊都精神饱满，生活质量大有改善，看起来根本不像一个肺癌脑转移的患者。看到金大爷“抢回来生活的希望”我也很欣慰。
图2：治疗前后胸部CT对比
医生感悟金大伯在确诊时已是肺癌晚期，并有NTRK基因的突变，经过化疗、靶向治疗及放射治疗的联合治疗，病情也得到了很好的控制。但是放射治疗对部分患者造成的不良反应还是挺明显的。除了像金大伯一样出现脱发外，还有可能咽喉肿痛，如果是对患者的食管部位进行放射治疗，由于受到X射线的辐射，通常会对局部黏膜造成一定损伤，从而出现咽喉肿痛的情况。所以，在治疗期间，医生要密切