临床病例
一名43岁男性患者，既往儿童时期因麻疹继发感染性细支气管炎行肺叶切除术，主因呼吸困难和慢性咳嗽就诊于门诊。体格检查示右胸肺泡呼吸音减弱。心脏听诊示胸骨右缘S1和S2心音增强，左侧减弱。胸骨右缘闻及反流性杂音，深吸气杂音增强。
图12导联心电图
问题1：根据该患者临床表现和心电图异常，最可能的诊断是什么？
A.右位心
B.右室肥厚
C.心脏右移
D.肺动脉狭窄
E.慢性阻塞性肺疾病
正确答案是：C
讨论与解析
心脏右移是指心脏移位至胸腔右侧，而不是左侧。主要病因包括心外疾病如右肺切除术、膈疝或左侧胸腔积液。该患者不符合电轴偏移。另一方面右位心是指心脏呈镜像改变位于胸部右侧，心尖朝向右侧。该ECG示心前V1-V6导联R波递增不良。右胸到左胸导联R波振幅递减，S波消失。心电轴正常+30o~+60o。
选项A不正确。ECG示R波递增不良，心电轴正常。右位心I导联表现包括负向QRS波和P波、T波倒置。该患者12导联ECG无右室肥厚证据（电轴右偏+90o，左室导联深S波，QRS波持续时间延长，ST-T与QRS波方向相反，V1导联呈不完全右束支阻滞形态），故选项B不正确。选项C是正确答案。心脏与胸导联距离增加导致ECG示心前导联R波递减。后前位胸片证实该诊断（图S1）。选项D和E也不正确。
图S1后前位胸部X线，右肺叶切除导致心脏位于胸部右侧。
问题2：心脏杂音最可能的原因是什么？
A.二尖瓣反流
B.肥厚型心肌病
C.肺动脉狭窄
D.三尖瓣反流
E.房间隔缺损
正确答案：D
讨论与解析
三尖瓣反流（TR）是最常见的三尖瓣疾病，大多数TR是功能性的，可以是原发性或继发性。通常TR的全收缩期杂音在胸骨左缘最容易听到，该患者由于心脏右移而杂音位置发生移动。深吸气杂音增强（Rivero-Carvallo征）可鉴别TR和二尖瓣反流（选项A不正确）。深吸气时右心静脉回流增加使得通过三尖瓣的血容量增加导致TR杂音增强。该患者超声心动图示肺动脉收缩压为54mmHg（正确答案是选项D）。肥厚型心肌病可闻及收缩期射血杂音，valsalva动作杂音增强（选项B不正确）。肺动脉狭窄可闻及收缩期射血杂音，常伴射血咔嗒声和S2分裂（选项C不正确），房间隔缺损的杂音呈收缩期杂音延长至舒张早期，向胸部左侧或后侧放射（选项E不正确）。
问题3：该ECG还包括以下哪种表现？
A.右室肥厚
B.右房肥厚
C.电轴右偏
D.左房肥厚
E.心室预激
正确答案是：B
讨论与解析
该ECG示II导联P波振幅0.25mV，符合右房肥厚。该患者超声心动图示右房增大（选项B正确）。未见心房总激动时间延长（选项D不正确）。ECG未见右室肥厚、电轴右偏或心室预激（选项A、C、E不正确）。
文献来源：
EuropeanHeartJournal-CaseReports()7,1–2.