近日，我院麻醉科住院医师小王遇到了一位“重量级”病人。患者女性，身高1.67m，体重kg，BMI达到43kg/m2，属于肥胖患者，因需要进行妇科无痛人流手术，麻醉风险较大，故打电话来要求上级医师支援，麻醉科主任很重视即刻就位支援。
“肥胖的分级为超重，轻度肥胖，中度肥胖以及重度肥胖。超过24kg/m2属于超重，超过28kg/m2属于轻度肥胖，超过32kg/m2属于中度肥胖，超过37kg/m2属于重度肥胖。本例患者就属于重度肥胖，麻醉风险较大。”主任说道。
肥胖患者做麻醉有哪些风险？
肥胖对全身麻醉是有极大影响的，肥胖患者发生面罩通气困难的概率大，患者可耐受缺氧的时间大大缩短，由于脂肪堆积，对胸廓造成压迫，口咽部肌肉松弛、狭窄、塌陷等，镇静后存在较大的气道梗阻和低氧风险，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的发生率高达75%，体重指数越高，危险越大。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征严重者还会诱发冠心病、高血压病、心肌梗死、心绞痛、肺高压、红细胞增多症、嗜睡等。
不少肥胖患者往往术前合并高血压、高血糖、高血脂、心脏肥大等改变，严重者合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，因此，术前需要对肥胖患者进行全面的评估，包括呼吸系统评估、气道及心血管系统的评估等。
在实际操作中，从术前诱导插管、术中通气管理、术毕拔管、维持拔管后通气正常等也存在诸多挑战，需要特别注意麻醉的选择、剂量、监测和并发症的预防和处理。比如插管全麻，因肥胖患者下颌、咽喉及颈部脂肪堆积较多，气管插管操作和面罩通气都变得困难，不仅容易出现反流误吸的危险，甚至可能出现窒息、缺氧。肥胖患者在全身麻醉时也更容易出现低血氧症、高碳酸血症、呼吸抑制等并发症。
为肥胖患者麻醉要做哪些准备和注意事项？
1.常规准备困难气道管理工具：口咽，鼻咽通气管，喉罩，可视喉镜，光棒，纤维支气管镜等；
2.肥胖患者的麻醉用药剂量也需要仔细考量，根据药物脂溶性的特征，分别依据理想体重或者校正体重或者实际体重给予药物剂量；脂溶性高的药物对循环影响极大，心率、血压波动较大，甚至容易发生呼吸抑制；
3.为肥胖患者进行手术时，对仪器设备等也有特殊要求。肥胖人士一般上臂围更粗，普通的血压计无法施展，需要额外配置血压检测仪器；
4.普通病床的空间是否方便手术施展也需要评估考量……
本例患者麻醉在主任指导后具体实施过程如下：
病人入室后常规开放静脉通道，连接监护，定制血压袖带测血压BP：/78mmhg，R：18次/分，HR：65次/分，SPO2:94%.面罩吸氧，O2浓度8L/min，5分钟后spo2达99%，困难气道管理工具车放置手术床旁备用。妇科医生做好手术准备前，提前3分钟静脉给予芬太尼注射液0.06mg，按校正体重87kg（2mg/kg）给予EP混合液（丙泊酚注射液15ml+依托咪酯乳剂5ml）20ml，2分钟后病人入睡，手术开始，接着病人舌根后坠，spo2下降95%，立即放置口咽通气道，托起下颌后spo2逐渐上升至99%，8分钟后手术结束，麻醉期间病人心率血压均在正常范围波动。后病人送恢复室观察，2小时后离院回家。
肥胖已成为世界性公共卫生问题，与全因死亡高度相关。在中国，成人超重占34.3%和肥胖占16.4%，而肥胖患者的围手术期管理会给麻醉医师带来诸多困难，BMI越大的患者风险越大。因此充分麻醉前评估和充分麻醉前准备显得尤为重要。
注：校正体重=理想体重+（实际体重-理想体重）x40%
作者：医院胥兵
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