是麻醉过程中的一个关键环节。考虑到拔管的时候，气道已经得到控制，拔管应该比插管容易。但拔管并不只是插管过程的简单逆转，还有很多因素可能会造成不良结局。今天就带大家学习一个胸科手术术后拔管困难的病例。
病史分享
女性，79岁。因“检查发现右上肺肿物7天”入院。
既往史：高血压病史2年，口服厄贝沙坦mg/d；三叉神经痛病史6年，行手术治疗。
查体：生命体征正常，体重54.0kg，身高cm。
实验室检查：红细胞计数3.06×/L，血红蛋白g/L，红细胞压积0.，白蛋白41.5g/L。二氧化碳分压41mmHg，氧分压81mmHg。
辅助检查：气管镜检查发现，气管通畅，气管下端距离隆突约2cm处见息肉样新生物，黏膜光滑，隆突尖锐，两侧段及段以上支气管开口均通畅，未见新生物，黏膜未见明显异常。
心电图（ECG）：正常。
超声：甲状腺、肝胆无异常。
胸部CT：右肺上叶后段占位性病变，首先考虑周围型癌，建议穿刺活检。左肺上叶有磨玻璃结节（GGO），首先考虑肺部原位腺癌（AIS）。两肺散在结节状、条索状高密度影，考虑纤维增殖灶。
诊断：右上肺肿物、左上肺肿物、两肺多发结节、高血压、气管肿物。
手术计划：支气管麻醉下行胸腔镜右上肺癌切除术（右上肺后段切除及淋巴结采样术）。
麻醉经过
麻醉监测：ECG、SpO2和桡动脉有创测压。
麻醉诱导：丙泊酚mg，芬太尼0.15mg，罗库溴铵40mg。
气管插管（4次成功）：第1次使用35Fr左侧双腔管，管子太粗导致插管失败；第2次使用28Fr左侧双腔管，误插入右侧支气管，调整2次，最终还是插管失败；第3次呼叫上级医师，尝试插35Fr左侧双腔管失败；第4次使用8Fr普通气管导管+支气管封堵器，插管成功。为了预防反复插管导致的喉头水肿，预防性给予地塞米松10mg。麻醉后，超声引导下右侧椎旁神经阻滞，给予0.5%罗哌卡因20ml。
麻醉维持：使用丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼、去甲肾上腺素0.05~0.08μg·kg-1·min-1泵注维持血压。手术顺利完成，拔管后送回病房，患者无声音嘶哑等不适。
表1PACU记录单术后情况
术后第2天：主管医师来电告知，患者呼吸费力，喘鸣音明显，两肺呼吸音粗。未闻及明显干湿性啰音，未见明显三凹征，血气分析如表2。
表2血气分析给予甲泼尼龙80mg，速尿5mg，地塞米松10mg等激素消肿。肺部CT示：气管后壁向前隆起，局部管腔狭窄。咽喉部CT示：声门下明显狭窄，管腔内狭窄在50%~60%。考虑气道狭窄转入ICU。
术后第3天：患者呼吸急促，心率（HR）bpm，血压（BP）/mmHg。给予雾化吸入、静脉激素治疗，效果不理想。考虑到该患者上呼吸道梗阻加重，遂给予气管插管。
术后第4天：行气管镜检查发现，气道内少许白色黏痰，气管、左右支气管及分支通畅，气管下段距隆突2cm处可见息肉样新生物，黏膜光滑。
术后第5天：行气管镜检查发现，气道内少许白色黏痰，气管、左右支气管及分支通畅，气管下段距隆突2cm处可见息肉样新生物，黏膜光滑。距声门2~3cm气管后壁向前隆起，表面光滑，主气管狭窄约60%。
术后第7天：给予机械通气治疗2~3d后，经ICU医生评估，患者血流动力学稳定，被动刺激咳嗽能力佳，气囊漏气试验阴性，考虑拔出气管导管。然而，拔管后患者立即表现呼吸困难，10min后重新插管。
术后第8天：经评估后再次尝试拔管，拔管后1小时，患者表现为解大便后呼吸费力，再次进行气管插管。
基于以上情况，给予患者雾化祛痰、鼓励拍背吸痰，地塞米松5mg，甲强龙40mg及呋塞米10mg治疗。
术后第11天：多学科小组讨论后再次尝试拔管，同时提出增加拔管期激素用量，加强利尿退肿，补充白蛋白，拔管后给予无创呼吸机辅助呼吸+PEEP治疗，如果拔管失败，做好气管切开准备。
拔管：镇静下行气管镜检查并拔除气管导管，发现距声门2~3cm处气管后壁向前隆起，表面光滑，主气管狭窄约50%。拔管后（经鼻气管镜），发现两侧声带及声门下水肿明显。给予甲泼尼龙mgiv，呋塞米40mgivst+10mgq12h，白蛋白10g，无创呼吸机+PEEP支持通气。
术后14天：患者上气道梗阻症状缓解，转胸外科病房。
术后第20天：患者出院。
病例分析
（1）双腔插管失败分析：该患者身材矮小、气管支气管发育不佳，导管选择不当导致双腔插管失败。成年患者性别和身高对气管导管（DLT）的选择参考表3。需强调的是，对于身高＜cm的女性患者，根据CT上支气管直径，考虑选择35Fr导管，身高＜cm的男性患者，考虑选择37Fr导管。后期，我们回顾性测量该患者支气管直径仅7.4mm，而我们使用的28Fr双腔导管外径有9mm，这可能是导致左侧双腔管误入右侧支气管的原因。
表3成年患者性别和身高对DLT选择参考表4型号与规格术后呼吸道梗阻的原因可能包括：反复插管损伤，低蛋白血症，激素使用等。有文献报道，激素的多次使用在预防喉头水肿中的价值得到肯定，而单次应用效果不佳。
拔管困难的原因可能包括：上呼吸道水肿自然病程，气管环膜部发育不良，拔管方案准备不足。
（2）气管后壁突入气管内原因分析
病例总结
（1）术前气道评估不足，导管选择不当；
（2）对插管后声门水肿的治疗有待进一步改进；
（3）拔管困难估计不足。
来自：医院麻醉科陈玲阳
围术期医学论坛（zhwsyxlt）