天堂里没有空难，谨以此文纪念在号航班中遇难的三位游美学子。
王琳佳，17岁；叶梦圆，16岁；刘易芃，16岁。
如果没有4年前的那场事故，这三位花季少女应该都改步入大学殿堂，可惜韩亚航空号航班事故改变了她们的人生轨迹。如果韩亚飞行员没有操作失误，波音还会保持完美运营记录。如果韩亚航空执行优秀的机组资源管理程序，她们不会折翼旧金山……可惜，没有如果。
图1、韩亚航空号航班飞机残骸
年7月6日，一场发生在美国旧金山国际机场的空难事故震惊了国人。当日韩亚航空号航班准备降落时，由于飞行员操作事故而发生空难，事故共造成3人遇难（均为我国赴美游学的女学生，最惨痛的当属16岁的叶梦圆，她在事发后被弹出机舱，然后惨遭赶往现场救援的消防车碾压），此外还导致人受伤。
此次空难亦是韩亚航空公司史上第三起致命空难。
图2、王琳佳的微博永远的停在了年7月5日
7月5日，王琳佳难抑参加“年江山中学英语与文化夏令营（美国）”的兴奋，当天15时31分在微博上写下两个字母“GO！”，从此她的信息再未更新，也没能写下平安的“Back”。
此次参加夏令营的同学和老师将从浦东机场出发，在韩国首尔的仁川机场转乘韩亚航空号航班赴美。执飞此航班机型为波音-28EER，这是一种为越洋旅行而生的大型喷气式客机，年3月正式交付予韩亚航空运营。
号航班机长为45岁的李江鞠（LeeKang-kook），拥有小时飞行经验。副驾驶为李郑闵（LeeJeong-min），拥有1.2万小时飞行经验，在此次航班上也是当班机长监督。
图3、失事客机在香港国际机场时的照片
当地时间11点，号航班即将在平静的天气下降落，飞行员获取了空管员最后的进场许可后，客机开始放出襟翼和起落架系统。李江鞠机长为防止进场失误，还特意设置了复飞爬升高度值，他们还检查了指示飞机安全降落的指引灯，不过没有料到的是，下降高度已经远低于正常值。突然驾驶舱中的地障警示器铃声大作，机组成员当即决定进入复飞程序。
图4、号航班残骸上的浓烟NickRose摄
机长抬升机头，试图挽救眼前危局，但这一切都来得太晚了，飞机在着陆瞬间迸出火球，发动机和机尾从机体脱落，机尾残骸脱离后撞在跑道尽头的防波提上，机身向左滑行冲出跑道，最终撞到机场旁的海堤上，几分钟后发生爆炸，浓烟不断的从机身冒出。
经过短暂的平静后，一时间，哀鸿遍野。
图5、远处看韩亚航空的滚滚黑烟
回过神的飞行员立刻和地面进行联系，寻求紧急救援，待命的消防车呼啸而至。飞机的一具发动机也燃起大火，如果火势延伸到油箱中，后果不堪设想。波音拥有八个紧急逃生出口，每个都配有逃生滑梯，但遭受重创的客机仅有两个能够使用。
其中还有两个故障滑梯在舱内充气放开，卡住了一名空服人员。机组人员在一分半钟之后才放出这些滑梯，惊*未定的乘客开始展开自救，数百人相互扶持着相继走出机舱。
图6、鸟瞰事故现场
旧金山国际机场28L跑道成了灾难的重灾区，事故造成48人重伤，其中6名乘客在机尾折断处被抛出舱外。三名遇难者均为我国公民，王琳佳因未系安全带，当场遇难；叶梦圆惨遭医院伤重不治；刘易芃病情危重，7月12日抢救无效死亡。
韩亚航空号航班事故也引起了NTSB（美国国家运输安全委员会）的高度重视，他们将至定义为“重大伤亡事件（MassCasualtyEvent）”。NTSB随即成立了以比尔·英格利什（BillEnglish）为主管的调查组，事故发生的原因至关重要。
机场监控器的录像显示，号航班在落地时发生了剧烈转向，在空中旋转了一圈才重重的摔回地面。
什么原因造成韩亚航空号航班会遭受如此重创？为什么客机会撞上防波堤？
图7、机舱内被烧成了断壁残垣
事故调查的复杂程度让调查组很是头疼，飞机的残骸是最好的物证，它们不会说谎。调查员决定重返“危机”现场，他们要抢在清理残骸之前寻找到尽量多的线索。调查员还在驾驶舱中收集到了飞行员使用的气象图和个人物品，希望能从这些文件当中发现有价值的信息。
图8、韩亚航空号航班残骸分布图
调查员从防波堤撞击痕迹推测，飞机在降落过程中高度过低，这和正确的降落位置还有一段距离。比尔马上联想到五年前的英国航空38号航班事故（详见：空难改变航空史9——冰殇英伦），年1月17日，一架英国航空公司的波音在降落西斯机场时，因油管堵塞导致发动机失效，最后坠毁在跑道尽头的草坪上，幸运的是此次事故无人死亡。
韩亚航空号航班事故会不会又是那次事故的翻版？调查员很快便从飞机残骸中否定了这个猜测。
图9、机场下滑道仪器引导客机进行自动降落
调查员寻访至空管员处得知，当天除了天气良好外，有条跑道的下滑道仪器出现了故障。跑道上辅助降落的仪器会自动向飞机自动驾驶系统发送信号，这些信号可以帮助飞机以精准的角度进行降落。
但是事发当天机场跑道正在维修，这套引导设备被关闭了。旧金山国际机场以高流量的狭窄跑道著称，较高难度的降落程序让诸多飞行员颇感头疼。机场方为了提高效率，降低落地风险，空管员通常会让飞行员采取陡峭的降落角度进近，以便将低空领域留给离场的航班，这也被飞行员戏称为“扣篮”式进近程序。
图10、旧金山国际机场离场、进场航线轨迹图
调查员开始评估“扣篮”式进近的危险系数，这种陡峭的进近方式是不是从设定开始就“危机四伏”？调查员考克斯找来机场雷达的航迹记录，记录显示在韩亚航空号航班落地前，空管员为其他两架飞机下达了相同指令，他们均安全落地。这证明空管员的指令没有问题，调查员只得改变调查方向。
逃生滑梯问题同样困扰着调查员，工程师在设计滑梯的时候就已经考虑进去了遭受的冲击程度，为什么号航班在坠机的时候还会有很多滑梯没有被正确弹出？八个里面有六个出现问题，故障率高达75%！
图11、NTSB主席DebbieHersman和事故调查主管BillEnglish在事发现场
时间就是生命，这些故障的滑梯在关键时刻就可能变成了空难幸存者的“索命*”。记载关键数据的飞行数据记录仪(FlightDataRecorder)在机尾撞击防波堤的时候就已经和机身分离，所以里面没有包含逃生滑梯的任何信息。调查员为了模拟滑梯模块在冲击下的表现，特意借助汽车碰撞实验室进行测试。
调查员发现，逃生滑梯在轻度撞击下不会发生任何问题，但是碰上号航班的冲击力度时，滑梯的充气模块就很容易罢工。调查员也以此建议美国联邦航空管理局（FAA）对逃生滑梯的设计进行改进，提高客机在高速撞击下的充气可靠性
图12、韩亚航空号航班客舱配置图，黑色为遇难者位置
号航班猛烈的冲击强度导致6名乘客被甩至舱外，其中还有一名被消防车碾压的叶梦圆，解剖结果显示她在坠机后立刻死亡（注：引述“ACI中文字幕组社区”备注：年1月17日，旧金山市*府发布的《旧金山市郡事故调查报告》（全文18页），第7页第4章4.2节“大规模伤亡事件”；4.2.1“乘客伤亡情况”引用《国家运输安全委员会生还因素调查小组主席事实报告》，第59页第8章“医疗和病理学资料”；8.2节“遇难人员”中：乘坐在41排E座的叶梦圆气管和支气管充满大量血块，肺部出现“明显水肿”，“薄壁出血”以及多重外伤等情况，推断为“事故造成多发性钝伤”导致死亡。不过，报告结论仍尚存争议）。这也给我们一个血的教训——乘飞机一定要系安全带！
图13、无论开车还是坐飞机，都不要忘记安全带！
“黑匣子”之一的飞行数据记录仪记载了详细的飞行数据，调查员希望能从中找出号航班坠机的原因。比尔将导出的数据做成飞行轨迹图表，里面的大多数据都没有问题，直到飞机离跑道1分钟左右的时候，号航班的发动机突然失去动力进入慢车（idle）状态。
这一不同寻常的状态让调查员摸不着头脑，通常情况下，飞行员在飞行的最后阶段都需要更多的动力，以产生额外的推力来应对襟翼和起落架带来的阻力。为什么飞行员在最后时刻采取了背道而驰的动力操作？
调查组将所有的精力都放在了飞行员的人为因素上面，调查员结合飞行数据和语音资料发现飞机在下降进近阶段时飞机的高度过高。负责落地的李江鞠机长开始手动解决这个问题，但是他并没有向副驾驶李郑闵说明他的意图。
正常情况下机长要让负责具有“监督”效应的副驾驶通报这一改变，这样机组成员才能做到有效的沟通，从这个细节也能看出韩国飞行员糟糕的机组资源管理程序
图14、波音指示空速显示器
坠机前1分半钟，李江鞠机长又犯下了致命失误，他将自动驾驶模式错误的设定为飞行高度层变更模式。这一操作中断了降落程序，同时指示机载电脑让客机爬升至3千英尺的复飞高度，这显然又和他降落的意图发生了背离。
李江鞠为了降低高度，他立刻将油门拉回慢车状态，遗憾的是他仍没有将这个动作告诉副驾驶，这也为整个事故的悲剧埋下了伏笔。调查员终于搞明白了飞机处于慢车状态的原因，当李郑闵意识到飞行高度过低的时候，一切都已经太迟了。
带着一连串的为什么，调查员开始对机长展开询问。李江鞠解释道，由于缺乏跑道电子设备的辅助，他很担心在旧金山的降落。在良好的天气状况下即使缺乏电子设备的辅助也能安全的降落在跑道上，这也是每个合格机长的基本功。
调查员认为李江鞠不想被人发现他缺乏自信和能力。李江鞠同样告诉调查员，他不清楚为什么飞机降落时会出现动力不足的现象。波音可以通过自动油门系统自动增减动力输出的大小，类似自动巡航一样的功能。
李江鞠在波音模拟机的训练当中知道了自动油门控制的功能（这个系统侦测到航速降低太多，便会自动启动增加动力输出，即使这个功能被关闭仍会自动启动），所以他也默认号航班遇到此类情况自动油门功能也会被自动激活。对此调查员提出一个大胆的假设：波音的自动油门在航行中失效了。
图15、NTSB的调查员在事发现场
调查员经过繁琐的测试后并没有在号航班的自动驾驶系统上发现问题，但是却在短五边进近程序的自动化系统输入方面找到了漏洞。李江鞠先是在下降阶段选择了飞行高度层变更模式（这是一个飞行员很少采用的选择），飞机开始执行错误的指令进入爬升通道后，他又把油门杆拉了回来。
李江鞠一系列匪夷所思的操作将波音内置的空速保护系统关闭了，这让发动机保持在了慢车状态，这时的号航班变成了一架沉重的滑翔机。
李江鞠为什么对波音的自动驾驶系统如此陌生？
调查员开始调查机组成员的详细受训资料，文件显示李江鞠在飞波音之前曾是空客A的飞行员。波音和空客的驾驶自动化系统有很大差异，李江鞠一时难以适应波音机型的驾驶习惯，教员也不满他在训练时的态度。号航班恰好也是李江鞠的训练飞行航班，强烈的自尊心驱使他很在意这些批评，这也影响了驾驶舱内有效的沟通。
图16、左为A客机驾驶舱布局，右为波音驾驶舱布局
号航班的机组成员为什么那么晚才意识到危险的降临
在实际的飞行过程中，即使辅助降落系统出现问题，飞行员依然有其他办法得知飞机高度过低的问题。跑道上的精密进近航道指示器（PrecisionApproachPathIndictator）会用不同的灯光组合帮助飞行员找到正确角度，当飞行员看到四盏红灯的时候表示飞机的飞行高度过低。最令人不解的是，身为监督的副驾驶李郑闵直到调入“悬崖”时才宣布接手飞行？
图17、降落时看到的PAPI灯
调查员深入调查韩亚航空公司的制度后发现，他们非常鼓励飞行员使用自动驾驶功能，所以平时也很少练习手动降落程序。让调查员更为惊讶的是，号航班是李江鞠第一次尝试在没有下滑道仪器的帮助下降落波音型客机……
李江鞠虽然拥有小时的飞行经验，但是他几乎没有手动降落大型客机的经验。调查员发现李郑闵虽然拥有更为资深的飞行教员，但是也从没监督过类似的训练飞行，经验上的匮乏导致他过晚介入飞行
调查组认为这是一场人为的重大责任事故。但调查员同样对飞行员为什么出错的问题上有分歧，有调查员人认为韩亚航空号航班的事故是技术问题，飞机的设计、驾驶舱内的革新都对飞行员提出了新的要求。
也有调查员认为这是纯粹的人为失误造成的。韩亚航空号航班也让航空安全专家对“人和机器，谁更安全？”的问题进行了激烈的争论，随着科技的进步，大型客机的自动化系统变为更加复杂，飞行员就对这个系统越难以完全理解。
图18、韩亚航空号航班最后40秒轨迹图
有调查员认为这起事故暴露出现代驾驶舱科技进步中带来的安全隐患，这在可靠性、效率和安全性方面都有提高的空间。也有调查员认为这起事故的主要责任在于飞行员，一个合格的飞行员要想了解自己的身体一样了解飞机，这样才能从容应对各种突发状况。
号航班最终的报告中也充分展现出这两方面的观点，他们将飞行员的人为因素列为可能原因，同样也指出了自动化系统的复杂程度也增加了风险系数。报告建议应该对飞行员提供更好的训练，包括增加飞行员不用自动化系统的飞行时间。飞机自动化系统也应有更为直观的设计，驾驶舱内也应有更好的警报系统。
图19、遭受火灾后的韩亚航空号航班飞机残骸
物还在，人已非，一场空难，生死两茫。这是一场完全可以避免发生的空难，但是，应了那句“不怕神一样的对手，只怕猪一样的队友”。当都没有做好准备的李江鞠和李郑闵座进驾驶舱的那一刻，就注定了悲剧的发生。珍爱生命，远离韩航
图20、王琳佳，17岁；叶梦圆，16岁；刘易芃，16岁。
天堂里没有空难，谨以此文纪念三位游美学子。
空难改变航空史54
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